# Wzór: Informacja o przychodzie za poprzedni rok (do końca lutego)

Roczna informacja dla ZUS o łącznym przychodzie z poprzedniego roku – z rozbiciem na miesiące, żeby ZUS mógł zastosować korzystniejszy wariant rozliczenia (miesięczny albo roczny). Z wnioskiem o rozliczenie korzystniejsze.

- Kiedy: Co roku, gdy w poprzednim roku pracowałeś albo pobierałeś zasiłek chorobowy, a Twoje świadczenie podlega limitom.
- Termin: Do końca lutego za poprzedni rok (§ 5 ust. 1 rozporządzenia z 22.07.1992 r.).
- Podstawa: § 5–8 rozporządzenia MPiPS z 22.07.1992 r.; art. 104 ustawy o emeryturach i rentach z FUS; art. 10 ust. 7 ustawy o rencie socjalnej

Pliki: [docx](https://bezzbywania.pl/dorabianie/pliki/roczna-informacja-o-przychodzie.docx), [odt](https://bezzbywania.pl/dorabianie/pliki/roczna-informacja-o-przychodzie.odt), [pdf](https://bezzbywania.pl/dorabianie/pliki/roczna-informacja-o-przychodzie.pdf)

## Treść

[miejscowość], [data]

Zakład Ubezpieczeń Społecznych
Oddział w [miejscowość]
[adres oddziału]

Świadczeniobiorca: [imię i nazwisko]
[adres do doręczeń]
PESEL: [PESEL]
Numer świadczenia: [numer świadczenia z decyzji ZUS]
[telefon lub e-mail – nieobowiązkowo]

[Jeśli dotyczy] Działający(a) przez: [imię i nazwisko pełnomocnika / opiekuna prawnego / kuratora, adres, podstawa umocowania]

INFORMACJA O PRZYCHODZIE OSIĄGNIĘTYM W [ROK] R.

Na podstawie § 5 ust. 1 rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z 22 lipca 1992 r. w sprawie szczegółowych zasad zawieszania lub zmniejszania emerytury i renty informuję, że w [rok] r. osiągnąłem(am) przychód z działalności podlegającej obowiązkowi ubezpieczenia społecznego w łącznej kwocie [kwota] zł brutto, z tytułu: [np. umowa o pracę w …, umowa zlecenia z …, zasiłek chorobowy].

[Jeśli dotyczy – tabela:]

Miesiąc | Przychód brutto (zł)
styczeń | [kwota]
luty | [kwota]
marzec | [kwota]
kwiecień | [kwota]
maj | [kwota]
czerwiec | [kwota]
lipiec | [kwota]
sierpień | [kwota]
wrzesień | [kwota]
październik | [kwota]
listopad | [kwota]
grudzień | [kwota]

Wnoszę o rozliczenie świadczenia ([renty z tytułu całkowitej niezdolności do pracy / renty z tytułu częściowej niezdolności do pracy / renty socjalnej / renty rodzinnej / emerytury]) w sposób korzystniejszy dla mnie – porównując wynik rozliczenia rocznego z rozliczeniem miesiąc po miesiącu.

Do przychodu nie wliczyłem(am) kwot, które się do niego nie zaliczają: honorariów z działalności twórczej i artystycznej (art. 104 ust. 5 ustawy o emeryturach i rentach z FUS) oraz wynagrodzenia z umowy o dzieło zawartej z podmiotem niebędącym moim pracodawcą. [Jeśli dotyczy] Wynagrodzenie wypłacone w [rok] r. za pracę wykonaną przed nabyciem prawa do świadczenia nie wpływa na rozliczenie (§ 1 ust. 4 rozporządzenia).

W razie przekroczenia kwoty granicznej proszę o informację o możliwości wpłaty kwoty przekroczenia pomniejszonej o zaliczkę na podatek dochodowy (§ 9 rozporządzenia) zamiast zwrotu świadczenia.

[Jeśli dotyczy] Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

[podpis]

Załączniki:

- zaświadczenie pracodawcy / PIT-11 / zaświadczenie o zasiłkach

- pełnomocnictwo (jeśli dotyczy)

To jest szablon do uzupełnienia, a nie gotowe pismo ani porada prawna. Wpisz własne fakty i dowody – daty, kwoty, numer świadczenia, nazwy pracodawców – usuń zdania, które Cię nie dotyczą, i sprawdź terminy. W trudnej sprawie skorzystaj z bezpłatnej pomocy prawnej (punkty nieodpłatnej pomocy prawnej w każdym powiecie).

---
Źródło: https://bezzbywania.pl/dorabianie/wzory/roczna-informacja-o-przychodzie/ (Bez Zbywania, aktualizacja 5.11.2026). To nie jest porada prawna.