# Wzór: Sprawozdanie opiekuna (kuratora) z opieki i rachunek z zarządu majątkiem Okresowe sprawozdanie dla sądu opiekuńczego: zdrowie, miejsce pobytu, leczenie, kontakty, dochody, wydatki i stan konta – z tabelą rachunku. - Kiedy: W terminach wyznaczonych przez sąd, nie rzadziej niż raz w roku. - Termin: Wg postanowienia sądu (najczęściej raz w roku). Bez opłat. - Podstawa: art. 166, 167 k.r.o. (w zw. z art. 175 i 178 § 2); art. 595 k.p.c.; art. 95 ust. 1 pkt 4 u.k.s.c. Pliki: [docx](https://bezzbywania.pl/opiekun-prawny/pliki/sprawozdanie-opiekuna.docx), [odt](https://bezzbywania.pl/opiekun-prawny/pliki/sprawozdanie-opiekuna.odt), [pdf](https://bezzbywania.pl/opiekun-prawny/pliki/sprawozdanie-opiekuna.pdf) ## Treść [miejscowość], [data] Sąd Rejonowy w [miejscowość] Wydział Rodzinny i Nieletnich (sąd opiekuńczy) [adres sądu] Wnioskodawca: [imię i nazwisko] [adres do doręczeń] PESEL: [PESEL] [telefon lub e-mail – nieobowiązkowo] Osoba pozostająca pod [opieką / kuratelą]: [imię i nazwisko] [adres zamieszkania lub pobytu] PESEL: [PESEL] Sygn. akt: [sygnatura – jeśli sprawa już się toczy] SPRAWOZDANIE [OPIEKUNA / KURATORA] ZA OKRES [OD … DO …] Na podstawie art. 166 § 1 k.r.o. przedstawiam sprawozdanie dotyczące osoby pozostającej pod [opieką / kuratelą] oraz rachunek z zarządu jej majątkiem. I. Osoba podopiecznego Miejsce pobytu: [podopieczny mieszka ze mną pod adresem: [adres] / podopieczny mieszka sam pod adresem: [adres]; odwiedzam go [jak często] i pomagam w [czym] / podopieczny przebywa w domu pomocy społecznej: [nazwa i adres DPS] / podopieczny przebywa w [nazwa placówki]]. Stan zdrowia: [opisz stan i zmiany w okresie sprawozdawczym]. Leczenie i rehabilitacja: [lekarze, poradnie, pobyty w szpitalu, rehabilitacja, leki]. Kontakty: [jak często widuję podopiecznego, kontakty z rodziną i znajomymi, zajęcia]. [Jeśli dotyczy] Stan psychiczny podopiecznego jest badany w DPS co najmniej raz na 6 miesięcy (art. 38 ust. 5 ustawy o ochronie zdrowia psychicznego) – ostatnie badanie: [data, wynik]. II. Majątek – rachunek z zarządu Dochody podopiecznego: [źródła i kwoty miesięczne]. Wydatki: [główne pozycje i kwoty]. [Jeśli dotyczy – tabela:] Pozycja | Kwota w okresie | Dowód Stan środków na początek okresu | [kwota] | wyciąg Wpływy: renta / emerytura | [kwota] | wyciągi bankowe Wpływy: inne (zasiłek, odsetki) | [kwota] | [dowód] Wydatki: opłata za DPS / mieszkanie | [kwota] | faktury, umowa Wydatki: leki, leczenie, rehabilitacja | [kwota] | paragony Wydatki: wyżywienie, odzież, higiena | [kwota] | paragony / szacunek Wydatki: inne (wymień) | [kwota] | [dowód] Stan środków na koniec okresu | [kwota] | wyciąg [Jeśli dotyczy] Sąd zwolnił mnie od przedstawiania szczegółowych rachunków (art. 166 § 2 k.r.o.), dlatego składam ogólne sprawozdanie: dochody podopiecznego nie przekraczają kosztów jego utrzymania, są w całości przeznaczane na jego potrzeby. Stan środków: na początek okresu [kwota], na koniec [kwota]. Ważniejsze sprawy załatwione w okresie: [np. sprzedaż mieszkania na podstawie zezwolenia z [data], sygn. [..]; odrzucenie spadku; umowa z DPS – albo „brak”]. Czynności przekraczające zwykły zarząd dokonywałem/am wyłącznie za zezwoleniem sądu. III. Plany i potrzeby [np. potrzebny wniosek o zezwolenie na wypłatę środków z lokaty na wymianę wózka; planowana zmiana miejsca pobytu] Pieniądze podopiecznego przechowuję na jego rachunku, oddzielnie od własnych. Dowody (wyciągi, faktury, paragony) przechowuję i przedstawię na żądanie sądu. [podpis] Załączniki: - wyciągi z rachunku podopiecznego za okres - kopie ważniejszych faktur i umów - dokumentacja medyczna (wybrane kserokopie) To jest szablon do uzupełnienia, a nie gotowe pismo ani porada prawna. Wpisz własne fakty i dowody – konkretne zdarzenia, daty, kwoty, nazwiska lekarzy – usuń zdania, które Cię nie dotyczą, i sprawdź terminy. W trudnej sprawie skorzystaj z bezpłatnej pomocy prawnej (punkty nieodpłatnej pomocy prawnej w każdym powiecie). --- Źródło: https://bezzbywania.pl/opiekun-prawny/wzory/sprawozdanie-opiekuna/ (Bez Zbywania, aktualizacja 5.11.2026). To nie jest porada prawna.