# Wzór: Wniosek opiekuna o zwolnienie z opieki

Gdy nie możesz dalej pełnić funkcji opiekuna lub kuratora: z powodu zdrowia, wieku, wyjazdu, konfliktu albo przeciążenia. Z propozycją następcy.

- Kiedy: Gdy są ważne powody, dla których nie możesz dalej sprawować opieki.
- Termin: Brak terminu. Do czasu objęcia opieki przez następcę prowadzisz pilne sprawy.
- Podstawa: art. 169 k.r.o.

Pliki: [docx](https://bezzbywania.pl/opiekun-prawny/pliki/wniosek-o-zwolnienie-z-opieki.docx), [odt](https://bezzbywania.pl/opiekun-prawny/pliki/wniosek-o-zwolnienie-z-opieki.odt), [pdf](https://bezzbywania.pl/opiekun-prawny/pliki/wniosek-o-zwolnienie-z-opieki.pdf)

## Treść

[miejscowość], [data]

Sąd Rejonowy w [miejscowość]
Wydział Rodzinny i Nieletnich (sąd opiekuńczy)
[adres sądu]

Wnioskodawca: [imię i nazwisko]
[adres do doręczeń]
PESEL: [PESEL]
[telefon lub e-mail – nieobowiązkowo]

Osoba pozostająca pod opieką: [imię i nazwisko]
[adres zamieszkania lub pobytu]
PESEL: [PESEL]

Sygn. akt: [sygnatura – jeśli sprawa już się toczy]

WNIOSEK O ZWOLNIENIE Z OBOWIĄZKÓW [OPIEKUNA / KURATORA]

Na podstawie art. 169 § 1 k.r.o. wnoszę o zwolnienie mnie z [opieki / kurateli] nad [imię i nazwisko] i ustanowienie [[dane następcy], który/a wyraża zgodę (w załączeniu) / innej osoby – proszę sąd o zwrócenie się do ośrodka pomocy społecznej lub organizacji społecznej o wskazanie kandydata].

Uzasadnienie

Ważny powód: [mój stan zdrowia lub wiek / zmiana miejsca zamieszkania / konflikt, który uniemożliwia należyte sprawowanie opieki / przeciążenie innymi obowiązkami] – [opisz konkretnie i dołącz dowody (zaświadczenie lekarskie, umowa najmu w innym mieście)]. Dalsze pełnienie funkcji nie służyłoby dobru podopiecznego.

Do czasu objęcia opieki przez nowego opiekuna będę prowadzić pilne sprawy podopiecznego (art. 169 § 3 k.r.o.). Rachunek końcowy złożę w ciągu 3 miesięcy od zwolnienia (art. 172 k.r.o.).

[podpis]

Załączniki:

- dowody uzasadniające powód (np. zaświadczenie lekarskie)

- zgoda następcy (jeśli wskazany)

To jest szablon do uzupełnienia, a nie gotowe pismo ani porada prawna. Wpisz własne fakty i dowody – konkretne zdarzenia, daty, kwoty, nazwiska lekarzy – usuń zdania, które Cię nie dotyczą, i sprawdź terminy. W trudnej sprawie skorzystaj z bezpłatnej pomocy prawnej (punkty nieodpłatnej pomocy prawnej w każdym powiecie).

---
Źródło: https://bezzbywania.pl/opiekun-prawny/wzory/wniosek-o-zwolnienie-z-opieki/ (Bez Zbywania, aktualizacja 5.11.2026). To nie jest porada prawna.