# Wzór: Odpowiedź na wezwanie gminy do zwrotu świadczenia

Wzór odpowiedzi na pismo gminy wzywające do zwrotu świadczenia pielęgnacyjnego lub SZO: brak decyzji, żądanie wyliczenia, odsetki, wgląd w akta, wniosek o raty lub umorzenie.

- Kiedy: Dostałeś pismo „wzywam do zwrotu” albo zawiadomienie o wszczęciu postępowania w sprawie nienależnie pobranego świadczenia.
- Termin: w terminie wskazanym w piśmie (zwykle 7–14 dni); odwołanie od decyzji – 14 dni
- Podstawa: art. 30 ust. 1–3, 2b, 8, 9 u.ś.r.; art. 63 ust. 11 u.ś.w.; art. 10 § 1, 73, 81 k.p.a.

Pliki: [docx](https://bezzbywania.pl/opiekunowie/pliki/odpowiedz-na-wezwanie-do-zwrotu-swiadczenia.docx), [odt](https://bezzbywania.pl/opiekunowie/pliki/odpowiedz-na-wezwanie-do-zwrotu-swiadczenia.odt), [pdf](https://bezzbywania.pl/opiekunowie/pliki/odpowiedz-na-wezwanie-do-zwrotu-swiadczenia.pdf)

## Treść

[Miejscowość], dnia [dd.mm.rrrr] r.

[Imię i nazwisko]
[Adres]
[PESEL – opcjonalnie]
[Telefon / e-mail – opcjonalnie]

[Wójt Gminy / Burmistrz Miasta / Prezydent Miasta …]
[adres ośrodka pomocy społecznej lub urzędu – z decyzji]

ODPOWIEDŹ NA WEZWANIE DO ZWROTU

Dotyczy: pisma nr [znak] z [data] – żądanie zwrotu [kwota] zł za okres [okres].

- Obowiązek zwrotu powstaje na podstawie decyzji o ustaleniu i zwrocie nienależnie pobranych świadczeń (art. 30 u.ś.r.), od której przysługuje odwołanie. Do czasu wydania ostatecznej decyzji nie uznaję należności.

- Wnoszę o przedstawienie wyliczenia: za jakie dni i miesiące, w jakiej kwocie i na jakiej podstawie. [Jeśli chodzi o świadczenie wspierające: nienależne może być wyłącznie świadczenie za okres, za który podopieczny otrzymał świadczenie wspierające – art. 63 ust. 11 u.ś.w.; świadczenie wspierające przyznano od (data).]

- [Jeśli naliczono odsetki:] Przepisy nie przewidują odsetek od kwoty z art. 63 ust. 11 u.ś.w. (art. 30 ust. 2b u.ś.r. obejmuje tylko ust. 2 pkt 1–3 i 5; stanowisko RIO w Łodzi z 13.03.2025 r.).

- [Jeśli nie chodzi o świadczenie wspierające:] Nie byłam/nie byłem pouczona/pouczony o braku prawa do pobierania świadczenia w tej sytuacji (art. 30 ust. 2 pkt 1 u.ś.r.).

- Wnoszę o udostępnienie akt i kopii dokumentów (art. 73 k.p.a.) oraz o możliwość wypowiedzenia się przed decyzją (art. 10 § 1 i 81 k.p.a.).

- Na wypadek wydania decyzji wnoszę o umorzenie należności, ewentualnie o rozłożenie jej na raty po [kwota] zł (art. 30 ust. 9 u.ś.r.). Sytuacja rodziny: [opis].

…………………………………
(podpis)

TO JEST SZABLON DO UZUPEŁNIENIA, nie gotowe pismo ani porada prawna. Wpisz własne fakty: jak naprawdę wygląda opieka, co i jak często robisz, co się zmieniło. Usuń zdania, które Cię nie dotyczą, uzupełnij pola w [nawiasach] i sprawdź terminy w pouczeniu decyzji. Zachowaj kopię i dowód nadania.

---
Źródło: https://bezzbywania.pl/opiekunowie/wzory/odpowiedz-na-wezwanie-do-zwrotu-swiadczenia/ (Bez Zbywania, aktualizacja 5.11.2026). To nie jest porada prawna.