# Wzór: Odwołanie do SKO od odmowy lub odebrania świadczenia pielęgnacyjnego

Wzór odwołania do samorządowego kolegium odwoławczego od decyzji gminy odmawiającej, uchylającej lub zmieniającej świadczenie pielęgnacyjne, SZO lub zasiłek pielęgnacyjny – z gotowymi zarzutami do wyboru.

- Kiedy: Gmina odmówiła świadczenia, odebrała je albo zmieniła decyzję na Twoją niekorzyść.
- Termin: 14 dni od doręczenia decyzji
- Podstawa: art. 127 § 1, art. 128, art. 129 § 1–2, art. 138 k.p.a.; art. 17 u.ś.r.; art. 63 u.ś.w.

Pliki: [docx](https://bezzbywania.pl/opiekunowie/pliki/odwolanie-do-sko-swiadczenie-pielegnacyjne.docx), [odt](https://bezzbywania.pl/opiekunowie/pliki/odwolanie-do-sko-swiadczenie-pielegnacyjne.odt), [pdf](https://bezzbywania.pl/opiekunowie/pliki/odwolanie-do-sko-swiadczenie-pielegnacyjne.pdf)

## Treść

[Miejscowość], dnia [dd.mm.rrrr] r.

[Imię i nazwisko]
[Adres]
[PESEL – opcjonalnie]
[Telefon / e-mail – opcjonalnie]

Samorządowe Kolegium Odwoławcze w [miasto]
za pośrednictwem:
[organ, który wydał decyzję – adres]

ODWOŁANIE

od decyzji [organ] nr [znak] z dnia [data], doręczonej dnia [data], w sprawie [świadczenia pielęgnacyjnego / specjalnego zasiłku opiekuńczego / zasiłku pielęgnacyjnego].

Odwołuję się od decyzji w całości. Wnoszę o jej uchylenie i przyznanie świadczenia [od …] albo – ewentualnie – o uchylenie decyzji i przekazanie sprawy do ponownego rozpatrzenia (art. 138 § 1 pkt 2 i § 2 k.p.a.).

Zarzuty (zostaw tylko te, które pasują)

- Naruszenie art. 7, 77 § 1 i 80 k.p.a. – organ nie ustalił rzeczywistego, codziennego zakresu opieki; oparł się na niepełnym wywiadzie [opis].

- Naruszenie art. 17 ust. 1 u.ś.r. w brzmieniu do 31.12.2023 r. – „stała” opieka nie oznacza opieki całodobowej, ustawa nie wyznacza minimalnej liczby godzin, a do opieki należą też codzienne czynności domowe (NSA, 25.11.2025 r., I OSK 2130/24; WSA w Gdańsku, 27.03.2025 r., II SA/Gd 1063/24).

- Organ wskazał na innych członków rodziny – to rodzina decyduje, kto sprawuje opiekę (NSA, I OSK 2130/24).

- Organ zastosował kryterium wieku powstania niepełnosprawności (art. 17 ust. 1b u.ś.r. w dawnym brzmieniu), uznane za niekonstytucyjne wyrokiem TK z 21.10.2014 r., K 38/13.

- Naruszenie art. 63 ust. 2–3 u.ś.w. – przy kontynuacji świadczenia przyznanego na starych zasadach wcześniejsze ustalenia wiążą organ, chyba że wykaże zmianę sytuacji faktycznej (WSA w Lublinie, 2.09.2025 r., II SA/Lu 367/25).

- Naruszenie art. 63 ust. 1 u.ś.w. w zw. z art. 24 ust. 2a u.ś.r. – wniosek o orzeczenie złożono przed 1.01.2024 r., a wniosek o świadczenie w ciągu 3 miesięcy od orzeczenia (NSA, 15.01.2026 r., I OSK 5/25).

- [Świadczenie na dziecko od 2024 r.:] Naruszenie art. 17 ust. 1 u.ś.r. – nowe świadczenie nie zależy od rezygnacji z pracy.

- Naruszenie art. 10 § 1 i art. 81 k.p.a. – nie umożliwiono mi wypowiedzenia się co do dowodów przed decyzją.

- Naruszenie art. 107 § 3 k.p.a. – uzasadnienie nie wyjaśnia, dlaczego organ odmówił wiary moim dowodom.

Uzasadnienie

[Opisz konkretnie: kim jest podopieczny, jakie ma orzeczenie, czego nie jest w stanie zrobić sam, co robisz Ty – rano, w dzień, w nocy; ile razy, jak długo. Wskaż, co w decyzji jest nieprawdą i jakie dokumenty to potwierdzają.]

Wnioski dowodowe

- przesłuchanie mnie oraz świadków codziennej opieki: [imię, nazwisko, adres];

- [jeśli podopieczny ma niepełnosprawność intelektualną, chorobę psychiczną lub demencję:] uwzględnienie, że podopieczny nie jest w stanie rzetelnie opisać swoich potrzeb – kluczowe są informacje opiekuna;

- dokumentacja medyczna: [wykaz];

- ponowny wywiad środowiskowy z ustaleniem zakresu opieki w ciągu całej doby.

…………………………………
(podpis)

Załączniki: [kopia decyzji, dokumentacja].

TO JEST SZABLON DO UZUPEŁNIENIA, nie gotowe pismo ani porada prawna. Wpisz własne fakty: jak naprawdę wygląda opieka, co i jak często robisz, co się zmieniło. Usuń zdania, które Cię nie dotyczą, uzupełnij pola w [nawiasach] i sprawdź terminy w pouczeniu decyzji. Zachowaj kopię i dowód nadania.

---
Źródło: https://bezzbywania.pl/opiekunowie/wzory/odwolanie-do-sko-swiadczenie-pielegnacyjne/ (Bez Zbywania, aktualizacja 5.11.2026). To nie jest porada prawna.