# Wzór: Pismo do wniosku o świadczenie pielęgnacyjne – opis opieki

Załącznik do urzędowego formularza wniosku o świadczenie pielęgnacyjne lub zasiłek pielęgnacyjny: opis opieki, wniosek o ustalenie świadczenia od miesiąca wniosku o orzeczenie i o udział w wywiadzie.

- Kiedy: Składasz wniosek o świadczenie pielęgnacyjne na dziecko, o kontynuację starego świadczenia albo o zasiłek pielęgnacyjny i chcesz od początku pokazać zakres opieki.
- Termin: w ciągu 3 miesięcy od wydania orzeczenia (wtedy świadczenie od miesiąca wniosku o orzeczenie)
- Podstawa: art. 17, art. 23, art. 24 ust. 2a i art. 23 ust. 4aa u.ś.r.; art. 63 ust. 3 u.ś.w.; art. 10 § 1 i art. 81 k.p.a.

Pliki: [docx](https://bezzbywania.pl/opiekunowie/pliki/opiekun-opis-opieki-do-wniosku.docx), [odt](https://bezzbywania.pl/opiekunowie/pliki/opiekun-opis-opieki-do-wniosku.odt), [pdf](https://bezzbywania.pl/opiekunowie/pliki/opiekun-opis-opieki-do-wniosku.pdf)

## Treść

[Miejscowość], dnia [dd.mm.rrrr] r.

[Imię i nazwisko]
[Adres]
[PESEL – opcjonalnie]
[Telefon / e-mail – opcjonalnie]

[Wójt Gminy / Burmistrz Miasta / Prezydent Miasta …]
[adres ośrodka pomocy społecznej lub urzędu – z decyzji]

PISMO DO WNIOSKU O USTALENIE PRAWA DO [ŚWIADCZENIA PIELĘGNACYJNEGO / ZASIŁKU PIELĘGNACYJNEGO]

Składam wniosek o ustalenie prawa do [świadczenia] w związku z opieką nad [imię i nazwisko, data urodzenia, stopień pokrewieństwa]. Urzędowy formularz wniosku załączam [albo: złożyłam/złożyłem przez Emp@tię / ePUAP dnia …].

Orzeczenie: [rodzaj – np. o niepełnosprawności ze wskazaniami konieczności stałej opieki i stałego współudziału opiekuna / o znacznym stopniu], nr [numer], wydane [data], ważne do [data]. Wniosek o orzeczenie złożono [data].

Wniosek składam w ciągu 3 miesięcy od wydania orzeczenia – proszę o ustalenie prawa od miesiąca, w którym złożono wniosek o orzeczenie (art. 24 ust. 2a u.ś.r.).

[TYLKO PRZY KONTYNUACJI STAREGO ŚWIADCZENIA:] Pobierałam/pobierałem świadczenie przyznane na zasadach obowiązujących do 31.12.2023 r. decyzją nr [numer] z [data]. Wniosek o nowe orzeczenie złożono w ciągu 3 miesięcy od upływu ważności poprzedniego, a niniejszy wniosek – w ciągu 3 miesięcy od nowego orzeczenia. Proszę o kontynuację na dotychczasowych zasadach (art. 63 ust. 3 ustawy o świadczeniu wspierającym).

Opis opieki

Pora / czynność | Co robię | Jak często, ile czasu | Dlaczego podopieczny nie da rady sam
[rano – wstawanie, toaleta] | [pomagam wstać, myję, ubieram] | [codziennie, ok. 1 godz.] | [nie utrzyma równowagi, upadek 03.2026]
[leki] | [przygotowuję i podaję] | [3 razy dziennie] | [nie pamięta o lekach, myli dawki]
[noc] | [wstaję, przewijam, uspokajam] | [2–3 razy w nocy] | […]
[wizyty, rehabilitacja, urzędy] | […] | […] | […]

Wnioski

- o przeprowadzenie wywiadu środowiskowego (jeśli organ ma wątpliwości – art. 23 ust. 4aa u.ś.r.) w uzgodnionym ze mną terminie, z ustaleniem codziennego zakresu opieki, także w nocy;

- [jeśli podopieczny ma niepełnosprawność intelektualną, chorobę psychiczną lub demencję:] o uwzględnienie informacji ode mnie jako opiekuna – podopieczny nie jest w stanie rzetelnie opisać swoich potrzeb;

- o umożliwienie mi wypowiedzenia się co do zebranych dowodów przed wydaniem decyzji (art. 10 § 1 i art. 81 k.p.a.).

Jestem świadoma/świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

…………………………………
(podpis)

Załączniki: 1. Kopia orzeczenia. 2. [Dokumentacja medyczna]. 3. [Inne].

TO JEST SZABLON DO UZUPEŁNIENIA, nie gotowe pismo ani porada prawna. Wpisz własne fakty: jak naprawdę wygląda opieka, co i jak często robisz, co się zmieniło. Usuń zdania, które Cię nie dotyczą, uzupełnij pola w [nawiasach] i sprawdź terminy w pouczeniu decyzji. Zachowaj kopię i dowód nadania.

---
Źródło: https://bezzbywania.pl/opiekunowie/wzory/opiekun-opis-opieki-do-wniosku/ (Bez Zbywania, aktualizacja 5.11.2026). To nie jest porada prawna.