# Wzór: Uwagi i zastrzeżenia do wywiadu środowiskowego

Wzór pisma prostującego błędy w protokole rodzinnego wywiadu środowiskowego w sprawie świadczenia pielęgnacyjnego – z tabelą „zapisano / jest naprawdę” i wnioskiem o uzupełniający wywiad.

- Kiedy: Przeczytałeś protokół wywiadu i widzisz, że zaniża opiekę albo zawiera nieprawdę.
- Termin: przed wydaniem decyzji (w terminie z zawiadomienia z art. 10 k.p.a.); później – w odwołaniu
- Podstawa: art. 7, 10 § 1, 77 § 1, 80, 81 k.p.a.; art. 23 ust. 4aa u.ś.r.

Pliki: [docx](https://bezzbywania.pl/opiekunowie/pliki/uwagi-do-wywiadu-srodowiskowego.docx), [odt](https://bezzbywania.pl/opiekunowie/pliki/uwagi-do-wywiadu-srodowiskowego.odt), [pdf](https://bezzbywania.pl/opiekunowie/pliki/uwagi-do-wywiadu-srodowiskowego.pdf)

## Treść

[Miejscowość], dnia [dd.mm.rrrr] r.

[Imię i nazwisko]
[Adres]
[PESEL – opcjonalnie]
[Telefon / e-mail – opcjonalnie]

[Wójt Gminy / Burmistrz Miasta / Prezydent Miasta …]
[adres ośrodka pomocy społecznej lub urzędu – z decyzji]

UWAGI I ZASTRZEŻENIA DO RODZINNEGO WYWIADU ŚRODOWISKOWEGO

z dnia [data], w sprawie [świadczenia pielęgnacyjnego], podopieczny: [imię i nazwisko].

Na podstawie art. 10 § 1 i art. 81 k.p.a. wnoszę o uwzględnienie poniższych sprostowań:

W protokole zapisano | Jak jest naprawdę | Dowód
[„sama się myje”] | [myję ją codziennie – nie utrzyma równowagi] | [karta SOR z 03.2026, świadek]
[„opieka kilka godzin dziennie”] | [opieka także w nocy, 2–3 pobudki] | […]
[…] | […] | […]

[Jeśli wywiad był w czasie pobytu podopiecznego w szpitalu/sanatorium:] Wywiad nie oddaje zwykłego zakresu opieki. Krótki pobyt poza domem nie przekreśla opieki (WSA w Gdańsku, 27.03.2025 r., II SA/Gd 1063/24).

[Jeśli podopieczny ma niepełnosprawność intelektualną, chorobę psychiczną lub demencję:] Wypowiedzi podopiecznego, że „wszystko robi sam”, nie odpowiadają rzeczywistości – nie jest on w stanie ocenić swojego funkcjonowania. Wnoszę o przesłuchanie mnie i świadków: [imiona, nazwiska].

- o dołączenie uwag do akt i uwzględnienie ich przy ocenie dowodów (art. 80 k.p.a.);

- o uzupełniający wywiad z moim udziałem, z ustaleniem zakresu opieki w ciągu całej doby.

…………………………………
(podpis)

TO JEST SZABLON DO UZUPEŁNIENIA, nie gotowe pismo ani porada prawna. Wpisz własne fakty: jak naprawdę wygląda opieka, co i jak często robisz, co się zmieniło. Usuń zdania, które Cię nie dotyczą, uzupełnij pola w [nawiasach] i sprawdź terminy w pouczeniu decyzji. Zachowaj kopię i dowód nadania.

---
Źródło: https://bezzbywania.pl/opiekunowie/wzory/uwagi-do-wywiadu-srodowiskowego/ (Bez Zbywania, aktualizacja 5.11.2026). To nie jest porada prawna.