# Wzór: Wniosek o rozłożenie na raty lub odroczenie zwrotu świadczenia

Wzór wniosku o rozłożenie na raty albo odroczenie terminu zwrotu nienależnie pobranego świadczenia pielęgnacyjnego, SZO lub zasiłku (art. 30 ust. 9 u.ś.r.).

- Kiedy: Nie możesz oddać całej kwoty naraz, ale możesz spłacać ją w małych ratach.
- Termin: jak najszybciej po decyzji o zwrocie – zanim gmina zacznie potrącenia lub egzekucję
- Podstawa: art. 30 ust. 4 i 9 u.ś.r.

Pliki: [docx](https://bezzbywania.pl/opiekunowie/pliki/wniosek-o-rozlozenie-na-raty-swiadczenie.docx), [odt](https://bezzbywania.pl/opiekunowie/pliki/wniosek-o-rozlozenie-na-raty-swiadczenie.odt), [pdf](https://bezzbywania.pl/opiekunowie/pliki/wniosek-o-rozlozenie-na-raty-swiadczenie.pdf)

## Treść

[Miejscowość], dnia [dd.mm.rrrr] r.

[Imię i nazwisko]
[Adres]
[PESEL – opcjonalnie]
[Telefon / e-mail – opcjonalnie]

[Wójt Gminy / Burmistrz Miasta / Prezydent Miasta …]
[adres ośrodka pomocy społecznej lub urzędu – z decyzji]

WNIOSEK O ROZŁOŻENIE NA RATY [ODROCZENIE TERMINU PŁATNOŚCI]

Dotyczy: decyzji nr [znak] z [data] – kwota [kwota] zł.

Na podstawie art. 30 ust. 9 ustawy o świadczeniach rodzinnych wnoszę o rozłożenie należności na [liczba] rat miesięcznych po [kwota] zł, płatnych do [dzień] każdego miesiąca [albo: o odroczenie terminu płatności do (data)].

Uzasadnienie

[Dochód rodziny, stałe wydatki, zdrowie, przyczyna nadpłaty. Pokaż, że proponowana rata jest realna, a jednorazowa spłata lub potrącenia pozbawiłyby rodzinę środków na podstawowe potrzeby.]

Jednocześnie wnoszę o rozważenie częściowego umorzenia należności, zwłaszcza odsetek.

…………………………………
(podpis)

TO JEST SZABLON DO UZUPEŁNIENIA, nie gotowe pismo ani porada prawna. Wpisz własne fakty: jak naprawdę wygląda opieka, co i jak często robisz, co się zmieniło. Usuń zdania, które Cię nie dotyczą, uzupełnij pola w [nawiasach] i sprawdź terminy w pouczeniu decyzji. Zachowaj kopię i dowód nadania.

---
Źródło: https://bezzbywania.pl/opiekunowie/wzory/wniosek-o-rozlozenie-na-raty-swiadczenie/ (Bez Zbywania, aktualizacja 5.11.2026). To nie jest porada prawna.