# Wzór: Wniosek o umorzenie nienależnie pobranego świadczenia (art. 30 ust. 9 u.ś.r.)

Wzór wniosku do gminy o umorzenie w całości lub w części nienależnie pobranego świadczenia pielęgnacyjnego, SZO lub zasiłku – z opisem szczególnie uzasadnionych okoliczności rodziny.

- Kiedy: Masz decyzję o zwrocie, a spłata zrujnuje budżet rodziny albo zwrot wynika z przyznania świadczenia wspierającego.
- Termin: w każdej chwili, najlepiej od razu po decyzji o zwrocie (bieg przedawnienia: art. 30 ust. 3–4 u.ś.r.)
- Podstawa: art. 30 ust. 9 u.ś.r.; art. 7, 77 § 1, 104 k.p.a.

Pliki: [docx](https://bezzbywania.pl/opiekunowie/pliki/wniosek-o-umorzenie-nienaleznie-pobranego-swiadczenia.docx), [odt](https://bezzbywania.pl/opiekunowie/pliki/wniosek-o-umorzenie-nienaleznie-pobranego-swiadczenia.odt), [pdf](https://bezzbywania.pl/opiekunowie/pliki/wniosek-o-umorzenie-nienaleznie-pobranego-swiadczenia.pdf)

## Treść

[Miejscowość], dnia [dd.mm.rrrr] r.

[Imię i nazwisko]
[Adres]
[PESEL – opcjonalnie]
[Telefon / e-mail – opcjonalnie]

[Wójt Gminy / Burmistrz Miasta / Prezydent Miasta …]
[adres ośrodka pomocy społecznej lub urzędu – z decyzji]

WNIOSEK O UMORZENIE NALEŻNOŚCI

Dotyczy: decyzji nr [znak] z [data] – nienależnie pobrane [świadczenie] w kwocie [kwota] zł wraz z odsetkami [jeśli naliczono].

Na podstawie art. 30 ust. 9 ustawy o świadczeniach rodzinnych wnoszę o umorzenie [w całości / w części – w kwocie … zł] należności wraz z odsetkami. Z ostrożności – gdyby organ nie uwzględnił wniosku w całości – wnoszę o rozłożenie pozostałej kwoty na raty po [kwota] zł miesięcznie.

Szczególnie uzasadnione okoliczności

Okoliczność | Szczegóły | Dowód
Dochód rodziny | [kwota netto, na ile osób] | [zaświadczenia, decyzje]
Stałe wydatki na leczenie i opiekę | [leki, rehabilitacja, środki higieniczne, dojazdy – zł/mies.] | [rachunki]
Zdrowie | [choroby opiekuna i podopiecznego] | [dokumentacja]
Inne zobowiązania | [czynsz, kredyt, alimenty] | [umowy]
Przyczyna nadpłaty | [np. świadczenie wspierające przyznane z wyrównaniem – brak mojej winy] | [pismo ZUS]

[Jeśli zwrot wynika ze świadczenia wspierającego:] Nadpłata powstała wyłącznie z mocy art. 63 ust. 11 ustawy o świadczeniu wspierającym. Działałam/działałem w dobrej wierze. Za okres objęty zwrotem straciłam/straciłem też ochronę ubezpieczeniową – na ten problem wskazał Rzecznik Praw Obywatelskich (wystąpienie z 3.02.2025 r., III.7064.478.2024.JA).

Proszę o wszechstronne zbadanie sytuacji rodziny (art. 7, 77 § 1 k.p.a.) i wydanie decyzji. W razie potrzeby przedstawię dodatkowe dokumenty.

…………………………………
(podpis)

Załączniki: [wykaz].

TO JEST SZABLON DO UZUPEŁNIENIA, nie gotowe pismo ani porada prawna. Wpisz własne fakty: jak naprawdę wygląda opieka, co i jak często robisz, co się zmieniło. Usuń zdania, które Cię nie dotyczą, uzupełnij pola w [nawiasach] i sprawdź terminy w pouczeniu decyzji. Zachowaj kopię i dowód nadania.

---
Źródło: https://bezzbywania.pl/opiekunowie/wzory/wniosek-o-umorzenie-nienaleznie-pobranego-swiadczenia/ (Bez Zbywania, aktualizacja 5.11.2026). To nie jest porada prawna.