# Wzór: Wniosek do gminy o wgląd w akta sprawy świadczenia

Wzór wniosku o przejrzenie akt i kopie dokumentów w sprawie świadczenia pielęgnacyjnego, SZO lub zwrotu – w tym protokołu wywiadu środowiskowego i wyliczeń.

- Kiedy: Chcesz zobaczyć protokół wywiadu, notatki urzędników, wyliczenia albo korespondencję z ZUS przed odwołaniem.
- Termin: w każdej chwili trwania sprawy; najlepiej od razu po decyzji – w terminie na odwołanie
- Podstawa: art. 10 § 1, art. 73 § 1–3 k.p.a.

Pliki: [docx](https://bezzbywania.pl/opiekunowie/pliki/wniosek-o-wglad-w-akta-swiadczenie-pielegnacyjne.docx), [odt](https://bezzbywania.pl/opiekunowie/pliki/wniosek-o-wglad-w-akta-swiadczenie-pielegnacyjne.odt), [pdf](https://bezzbywania.pl/opiekunowie/pliki/wniosek-o-wglad-w-akta-swiadczenie-pielegnacyjne.pdf)

## Treść

[Miejscowość], dnia [dd.mm.rrrr] r.

[Imię i nazwisko]
[Adres]
[PESEL – opcjonalnie]
[Telefon / e-mail – opcjonalnie]

[Wójt Gminy / Burmistrz Miasta / Prezydent Miasta …]
[adres ośrodka pomocy społecznej lub urzędu – z decyzji]

WNIOSEK O UDOSTĘPNIENIE AKT SPRAWY

Dotyczy: sprawy [świadczenia pielęgnacyjnego / zwrotu świadczenia] – [znak sprawy, jeśli znasz], podopieczny: [imię i nazwisko].

Na podstawie art. 73 § 1 k.p.a. wnoszę o:

- umożliwienie przeglądania akt w dniu [data] o godz. [godzina] albo w innym najbliższym terminie;

- wydanie kopii: protokołu rodzinnego wywiadu środowiskowego, notatek służbowych, korespondencji z ZUS i wojewodą, wyliczeń kwot i wszystkich dowodów;

- udostępnienie akt elektronicznie na [skrzynka ePUAP / adres do doręczeń elektronicznych] (art. 73 § 3 k.p.a.).

…………………………………
(podpis)

TO JEST SZABLON DO UZUPEŁNIENIA, nie gotowe pismo ani porada prawna. Wpisz własne fakty: jak naprawdę wygląda opieka, co i jak często robisz, co się zmieniło. Usuń zdania, które Cię nie dotyczą, uzupełnij pola w [nawiasach] i sprawdź terminy w pouczeniu decyzji. Zachowaj kopię i dowód nadania.

---
Źródło: https://bezzbywania.pl/opiekunowie/wzory/wniosek-o-wglad-w-akta-swiadczenie-pielegnacyjne/ (Bez Zbywania, aktualizacja 5.11.2026). To nie jest porada prawna.