# Wzór: Zawiadomienie gminy o złożeniu wniosku o świadczenie wspierające

Wzór pisma do MOPS/GOPS: podopieczny złożył wniosek o świadczenie wspierające do ZUS – prośba o wstrzymanie wypłaty świadczenia pielęgnacyjnego, by nie powstała nadpłata do zwrotu.

- Kiedy: Pobierasz świadczenie pielęgnacyjne, SZO lub zasiłek dla opiekuna, a podopieczny składa wniosek o świadczenie wspierające do ZUS.
- Termin: tego samego dnia, w którym podopieczny złoży wniosek do ZUS
- Podstawa: art. 25 ust. 1 u.ś.r.; art. 63 ust. 9–11 u.ś.w.

Pliki: [docx](https://bezzbywania.pl/opiekunowie/pliki/zawiadomienie-gminy-o-wniosku-o-swiadczenie-wspierajace.docx), [odt](https://bezzbywania.pl/opiekunowie/pliki/zawiadomienie-gminy-o-wniosku-o-swiadczenie-wspierajace.odt), [pdf](https://bezzbywania.pl/opiekunowie/pliki/zawiadomienie-gminy-o-wniosku-o-swiadczenie-wspierajace.pdf)

## Treść

[Miejscowość], dnia [dd.mm.rrrr] r.

[Imię i nazwisko]
[Adres]
[PESEL – opcjonalnie]
[Telefon / e-mail – opcjonalnie]

[Wójt Gminy / Burmistrz Miasta / Prezydent Miasta …]
[adres ośrodka pomocy społecznej lub urzędu – z decyzji]

ZAWIADOMIENIE O ZŁOŻENIU WNIOSKU O ŚWIADCZENIE WSPIERAJĄCE

Zawiadamiam, że dnia [data] [imię i nazwisko podopiecznego] złożył(a) do ZUS wniosek o ustalenie prawa do świadczenia wspierającego. Pobieram [świadczenie pielęgnacyjne / SZO / zasiłek dla opiekuna] w związku z opieką nad tą osobą (decyzja nr [znak]).

We wniosku do ZUS wskazano przyznanie świadczenia od [miesiąca złożenia wniosku / następnego miesiąca] – bez wyrównania za okres wcześniejszy.

Wnoszę o:

- wstrzymanie wypłaty świadczenia zgodnie z art. 63 ust. 9 ustawy o świadczeniu wspierającym, aby nie powstała kwota do zwrotu;

- w razie odmowy przyznania świadczenia wspierającego – wypłatę wstrzymanego świadczenia od miesiąca wstrzymania (art. 63 ust. 10);

- pisemną informację, od kiedy wypłata zostanie wstrzymana.

…………………………………
(podpis)

TO JEST SZABLON DO UZUPEŁNIENIA, nie gotowe pismo ani porada prawna. Wpisz własne fakty: jak naprawdę wygląda opieka, co i jak często robisz, co się zmieniło. Usuń zdania, które Cię nie dotyczą, uzupełnij pola w [nawiasach] i sprawdź terminy w pouczeniu decyzji. Zachowaj kopię i dowód nadania.

---
Źródło: https://bezzbywania.pl/opiekunowie/wzory/zawiadomienie-gminy-o-wniosku-o-swiadczenie-wspierajace/ (Bez Zbywania, aktualizacja 5.11.2026). To nie jest porada prawna.