# Wzór: Wniosek o badanie w miejscu pobytu albo orzeczenie bez badania

Wzór wniosku do PZON lub WZON o przeprowadzenie badania w domu, szpitalu lub DPS – albo o wydanie oceny na podstawie dokumentacji – gdy choroba uniemożliwia przyjście na komisję.

- Kiedy: Gdy osoba leży, nie może być transportowana, ma ciężkie zaburzenia zachowania w obcym miejscu albo przebywa w szpitalu lub placówce.
- Termin: razem z wnioskiem o orzeczenie lub niezwłocznie po otrzymaniu zawiadomienia o posiedzeniu
- Podstawa: § 8 ust. 3–4 i § 10 rozporządzenia w sprawie orzekania o niepełnosprawności (Dz.U. 2026 poz. 677)

## Pusty szablon do druku i wypełnienia

Wydrukuj szablon, uzupełnij puste pola i podpisz pismo.

Pliki: [Szablon docx](https://bezzbywania.pl/orzeczenie/pliki/badanie-w-domu.docx), [Szablon odt](https://bezzbywania.pl/orzeczenie/pliki/badanie-w-domu.odt), [Szablon pdf](https://bezzbywania.pl/orzeczenie/pliki/badanie-w-domu.pdf)

Wzór treści poniżej pokazuje przykłady i pola w nawiasach. Pliki do pobrania mają osobny układ z pustymi miejscami na własny tekst.

## Wzór treści

[Miejscowość], dnia [dd.mm.rrrr] r.

[Imię i nazwisko osoby, której dotyczy sprawa]
[Adres]
[PESEL]
[Telefon / e-mail – opcjonalnie]
(jeśli piszesz jako rodzic lub pełnomocnik: [Twoje imię i nazwisko, adres, kim jesteś])

[Powiatowy (Miejski) / Wojewódzki] Zespół do Spraw Orzekania o Niepełnosprawności
w [miejscowość]
[adres]

WNIOSEK O PRZEPROWADZENIE BADANIA W MIEJSCU POBYTU

Dotyczy: sprawy o wydanie orzeczenia dla [imię i nazwisko], znak [numer, jeśli nadano].

Na podstawie § 8 ust. 3 rozporządzenia w sprawie orzekania o niepełnosprawności i stopniu niepełnosprawności wnoszę o przeprowadzenie badania w miejscu pobytu [imię]: [adres domu / szpitala / DPS].

[Imię] z powodu [rozpoznanie] jest [np. osobą leżącą / nie może być przewożona / w obcym otoczeniu reaguje silnym lękiem i agresją]. Choroba jest długotrwała i nie rokuje poprawy, co potwierdza załączone zaświadczenie lekarskie z dnia [data].

Alternatywnie, jeżeli lekarz – przewodniczący składu uzna dokumentację za wystarczającą, wnoszę o wydanie oceny bez badania (§ 8 ust. 4) i rozpoznanie sprawy bez udziału [imię] w posiedzeniu (§ 10). Wnoszę jednocześnie o wysłuchanie opiekuna: [imię i nazwisko, telefon].

Załączniki

- zaświadczenie lekarskie o długotrwałej i nierokującej poprawy chorobie uniemożliwiającej stawiennictwo

- [dokumentacja medyczna]

…………………………………
(podpis osoby zainteresowanej, przedstawiciela ustawowego albo pełnomocnika)

To jest szablon do uzupełnienia własnymi doświadczeniami i sytuacją osoby, której dotyczy sprawa – nie gotowe pismo i nie porada prawna. Uzupełnij pola w nawiasach kwadratowych, usuń fragmenty, które Cię nie dotyczą, i opisz własnymi słowami konkretne sytuacje z życia (co osoba jest w stanie zrobić sama, a czego nie, jak często potrzebuje pomocy, co się dzieje bez niej). Sprawdź termin w pouczeniu orzeczenia, zachowaj kopię pisma i dowód nadania.

---
Źródło: https://bezzbywania.pl/orzeczenie/wzory/badanie-w-domu/ (Bez Zbywania, aktualizacja 4.11.2026). To nie jest porada prawna.