# Wzór: Odwołanie od orzeczenia WZON do sądu pracy i ubezpieczeń społecznych

Wzór odwołania do sądu rejonowego od orzeczenia WZON: zmiana stopnia, wskazań lub okresu, wnioski o biegłych, świadka-opiekuna i rozprawę. Bez kosztów sądowych.

- Kiedy: Gdy WZON utrzymał złe orzeczenie albo poprawił je tylko częściowo. Wnosisz je do WZON, który przekazuje je sądowi.
- Termin: 1 miesiąc od doręczenia orzeczenia WZON (art. 477⁹ § 1 k.p.c.)
- Podstawa: art. 6c ust. 8 ustawy o rehabilitacji; art. 461 § 2, art. 477⁸ § 2 pkt 4, art. 477⁹ § 1–2, art. 477¹⁰ § 1, art. 278 § 1 k.p.c.; art. 96 ust. 1 pkt 4 ustawy o kosztach sądowych w sprawach cywilnych

## Pusty szablon do druku i wypełnienia

Wydrukuj szablon, uzupełnij puste pola i podpisz pismo.

Pliki: [Szablon docx](https://bezzbywania.pl/orzeczenie/pliki/odwolanie-do-sadu.docx), [Szablon odt](https://bezzbywania.pl/orzeczenie/pliki/odwolanie-do-sadu.odt), [Szablon pdf](https://bezzbywania.pl/orzeczenie/pliki/odwolanie-do-sadu.pdf)

Wzór treści poniżej pokazuje przykłady i pola w nawiasach. Pliki do pobrania mają osobny układ z pustymi miejscami na własny tekst.

## Wzór treści

[Miejscowość], dnia [dd.mm.rrrr] r.

[Imię i nazwisko osoby, której dotyczy sprawa]
[Adres]
[PESEL]
[Telefon / e-mail – opcjonalnie]
(jeśli piszesz jako rodzic lub pełnomocnik: [Twoje imię i nazwisko, adres, kim jesteś])

Sąd Rejonowy w [miejscowość właściwa dla Twojego miejsca zamieszkania]
[…] Wydział Pracy i Ubezpieczeń Społecznych
za pośrednictwem
Wojewódzkiego Zespołu do Spraw Orzekania o Niepełnosprawności w [miasto]

Odwołujący się / Odwołująca się: [imię i nazwisko, PESEL, adres] (w imieniu małoletniego: [imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego])
Organ: Wojewódzki Zespół do Spraw Orzekania o Niepełnosprawności w [miasto]

ODWOŁANIE OD ORZECZENIA WOJEWÓDZKIEGO ZESPOŁU

Na podstawie art. 6c ust. 8 ustawy o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych i art. 477⁹ § 1 Kodeksu postępowania cywilnego wnoszę odwołanie od orzeczenia Wojewódzkiego Zespołu do Spraw Orzekania o Niepełnosprawności w [miasto] nr [numer] z dnia [data], doręczonego dnia [data], i wnoszę o:

- zmianę zaskarżonego orzeczenia oraz poprzedzającego je orzeczenia powiatowego zespołu przez [zaliczenie do … stopnia niepełnosprawności / zaliczenie do osób niepełnosprawnych] [na stałe / do …] oraz ustalenie wskazań: [pkt 7 – wymaga; pkt 8 – wymaga; pkt 9 – spełnia; inne];

- dopuszczenie dowodu z opinii biegłego lekarza z zakresu [specjalność choroby zasadniczej] oraz [np. psychologa / psychiatry dziecięcego / neurologa / ortopedy] (art. 278 § 1 k.p.c.) na okoliczność stanu zdrowia, stopnia naruszenia sprawności organizmu, zdolności do samodzielnej egzystencji i konieczności stałej opieki;

- przesłuchanie w charakterze świadka [imię i nazwisko opiekuna, adres] na okoliczność codziennego funkcjonowania [imię] i zakresu udzielanej pomocy;

- przeprowadzenie rozprawy, także pod moją nieobecność [jeśli nie możesz przyjść];

- [zasądzenie zwrotu kosztów zastępstwa procesowego – jeśli masz pełnomocnika].

Zarzuty

- błędne ustalenie, że [imię] [nie wymaga stałej opieki / nie spełnia kryteriów znacznego stopnia], podczas gdy z dokumentacji i z codziennego funkcjonowania wynika, że [konkretne fakty];

- naruszenie art. 4 ust. [1/2] ustawy o rehabilitacji i § 29 [30] rozporządzenia przez pominięcie, że [imię] potrzebuje pomocy w [czynności] [o charakterze stałym / przez okres dłuższy niż 12 miesięcy];

- wydanie orzeczenia na czas określony mimo trwałego, nierokującego poprawy naruszenia sprawności (§ 3 ust. 4 pkt 1 rozporządzenia) [usuń, jeśli nie dotyczy];

- ocenienie stanu zdrowia bez udziału lekarza specjalisty właściwego dla choroby zasadniczej i bez wysłuchania opiekuna [usuń, jeśli nie dotyczy].

Uzasadnienie

[Opisz własnymi słowami: historia choroby, co osoba jest w stanie zrobić sama, a czego nie, przykłady z ostatnich miesięcy, jak wygląda doba, co się dzieje bez pomocy. Wskaż dokumenty, które to potwierdzają.]

W podobnych sprawach sądy zmieniają orzeczenia zespołów po opinii biegłych właściwej specjalności – np. SR dla Warszawy Pragi-Południe, VI U 512/24 (12.05.2025 r., znaczny stopień na stałe z pkt 7 w miejsce umiarkowanego) oraz VI U 180/24 (3.12.2024 r., znaczny stopień i pkt 9 w miejsce odmowy i lekkiego).

Odwołanie jest wolne od kosztów sądowych (art. 96 ust. 1 pkt 4 ustawy o kosztach sądowych w sprawach cywilnych).

Załączniki

- kopia zaskarżonego orzeczenia WZON i orzeczenia powiatowego zespołu

- [dokumentacja medyczna, opinie, dzienniczek funkcjonowania]

- [pełnomocnictwo – jeśli działa pełnomocnik]

…………………………………
(podpis osoby zainteresowanej, przedstawiciela ustawowego albo pełnomocnika)

To jest szablon do uzupełnienia własnymi doświadczeniami i sytuacją osoby, której dotyczy sprawa – nie gotowe pismo i nie porada prawna. Uzupełnij pola w nawiasach kwadratowych, usuń fragmenty, które Cię nie dotyczą, i opisz własnymi słowami konkretne sytuacje z życia (co osoba jest w stanie zrobić sama, a czego nie, jak często potrzebuje pomocy, co się dzieje bez niej). Sprawdź termin w pouczeniu orzeczenia, zachowaj kopię pisma i dowód nadania.

---
Źródło: https://bezzbywania.pl/orzeczenie/wzory/odwolanie-do-sadu/ (Bez Zbywania, aktualizacja 4.11.2026). To nie jest porada prawna.