# Wzór: Odwołanie od orzeczenia powiatowego zespołu do wojewódzkiego zespołu (WZON)

Wzór odwołania od orzeczenia PZON: za niski stopień, odmowa, brak pkt 7, 8 lub 9, za krótki okres, brak symbolu, zła data powstania. Z zarzutami i wnioskami dowodowymi.

- Kiedy: Gdy orzeczenie powiatowego zespołu w jakimkolwiek punkcie nie odpowiada rzeczywistości – także gdy zgadzasz się ze stopniem, ale brakuje wskazania albo okres jest za krótki.
- Termin: 14 dni od doręczenia orzeczenia (§ 16 ust. 1)
- Podstawa: § 16 ust. 1–3 i § 17 rozporządzenia w sprawie orzekania o niepełnosprawności (Dz.U. 2026 poz. 677); art. 6b ust. 3 i art. 4 ustawy o rehabilitacji

## Pusty szablon do druku i wypełnienia

Wydrukuj szablon, uzupełnij puste pola i podpisz pismo.

Pliki: [Szablon docx](https://bezzbywania.pl/orzeczenie/pliki/odwolanie-do-wzon.docx), [Szablon odt](https://bezzbywania.pl/orzeczenie/pliki/odwolanie-do-wzon.odt), [Szablon pdf](https://bezzbywania.pl/orzeczenie/pliki/odwolanie-do-wzon.pdf)

Wzór treści poniżej pokazuje przykłady i pola w nawiasach. Pliki do pobrania mają osobny układ z pustymi miejscami na własny tekst.

## Wzór treści

[Miejscowość], dnia [dd.mm.rrrr] r.

[Imię i nazwisko osoby, której dotyczy sprawa]
[Adres]
[PESEL]
[Telefon / e-mail – opcjonalnie]
(jeśli piszesz jako rodzic lub pełnomocnik: [Twoje imię i nazwisko, adres, kim jesteś])

Wojewódzki Zespół do Spraw Orzekania o Niepełnosprawności
w [miasto]
za pośrednictwem
Powiatowego (Miejskiego) Zespołu do Spraw Orzekania o Niepełnosprawności w [miejscowość]

ODWOŁANIE OD ORZECZENIA

Dotyczy: orzeczenia [o niepełnosprawności / o stopniu niepełnosprawności] nr [numer] z dnia [data], wydanego przez Powiatowy (Miejski) Zespół do Spraw Orzekania o Niepełnosprawności w [miejscowość] dla [imię i nazwisko], doręczonego dnia [data doręczenia].

Na podstawie § 16 ust. 1 rozporządzenia w sprawie orzekania o niepełnosprawności i stopniu niepełnosprawności wnoszę odwołanie od powyższego orzeczenia w części dotyczącej [stopnia / odmowy / pkt 7 / pkt 8 / pkt 9 / okresu / symbolu przyczyny / daty powstania] i wnoszę o jego zmianę przez:

- [zaliczenie do znacznego / umiarkowanego / lekkiego stopnia niepełnosprawności / zaliczenie dziecka do osób niepełnosprawnych];

- [ustalenie wskazania z pkt 7: wymaga stałej lub długotrwałej opieki lub pomocy innej osoby];

- [ustalenie wskazania z pkt 8 / pkt 9];

- [wydanie orzeczenia na stałe / do ukończenia 16 roku życia / na okres co najmniej … lat];

- [dodanie symbolu przyczyny …] / [ustalenie daty powstania niepełnosprawności na …].

Uzasadnienie

1. Stopień i wskazania. Kryteria z art. 4 ustawy i § 29–31 rozporządzenia dotyczą ZDOLNOŚCI do samodzielnej egzystencji i pełnienia ról społecznych. [Imię] nie jest w stanie samodzielnie [konkretne czynności – opisz własnymi słowami, z przykładami i częstotliwością]. To odpowiada [konieczności sprawowania opieki / udzielania pomocy] w rozumieniu § 29 ust. 1 pkt 2–3 rozporządzenia [wybierz: o charakterze stałym / trwającej ponad 12 miesięcy i stanowiącej pomoc długotrwałą w rozumieniu § 29 ust. 2].

2. Pkt 7. [Opisz, przy czym i jak często potrzebna jest pomoc innej osoby, czy można zostawić osobę samą, co dzieje się w nocy]. Sądy przyznają pkt 7 w podobnych sprawach po opinii biegłego właściwej specjalności (np. SR dla Warszawy Pragi-Południe, VI U 477/25, wyrok z 24.06.2026 r.).

3. Okres. Schorzenie jest trwałe i według dokumentacji nie rokuje poprawy (§ 3 ust. 4 pkt 1 rozporządzenia), dlatego orzeczenie na czas określony do [data] jest nieuzasadnione. [Dziecko: od 11.06.2025 r. orzeczenie na czas określony nie może być krótsze niż 3 lata – § 3 ust. 6 pkt 1 rozporządzenia].

4. Uzasadnienie orzeczenia nie wskazuje, jakie fakty uznano za udowodnione i dlaczego pominięto dokumenty [jakie] – narusza to § 13 ust. 4 rozporządzenia.

Wnioski dowodowe

- o przeprowadzenie badania przez lekarza specjalistę z zakresu [specjalność choroby zasadniczej] oraz [psychologa / pedagoga / doradcę zawodowego];

- o umożliwienie udziału w posiedzeniu i wysłuchanie opiekuna: [imię i nazwisko, telefon] [zalecane zawsze przy niepełnosprawności intelektualnej, chorobie psychicznej, otępieniu, autyzmie];

- o uwzględnienie załączonych dokumentów: [lista].

Jeżeli powiatowy zespół uzna odwołanie za zasadne, wnoszę o zmianę orzeczenia przez ten zespół zgodnie z § 16 ust. 3 rozporządzenia.

…………………………………
(podpis osoby zainteresowanej, przedstawiciela ustawowego albo pełnomocnika)

To jest szablon do uzupełnienia własnymi doświadczeniami i sytuacją osoby, której dotyczy sprawa – nie gotowe pismo i nie porada prawna. Uzupełnij pola w nawiasach kwadratowych, usuń fragmenty, które Cię nie dotyczą, i opisz własnymi słowami konkretne sytuacje z życia (co osoba jest w stanie zrobić sama, a czego nie, jak często potrzebuje pomocy, co się dzieje bez niej). Sprawdź termin w pouczeniu orzeczenia, zachowaj kopię pisma i dowód nadania.

---
Źródło: https://bezzbywania.pl/orzeczenie/wzory/odwolanie-do-wzon/ (Bez Zbywania, aktualizacja 4.11.2026). To nie jest porada prawna.