# Wzór: Opis funkcjonowania – załącznik do wniosku do powiatowego zespołu (PZON) Wzór załącznika do wniosku o orzeczenie: cel wniosku, opis zdolności w samoobsłudze, poruszaniu się, komunikacji i rolach społecznych, wnioskowane wskazania i okres. - Kiedy: Gdy składasz wniosek do powiatowego (miejskiego) zespołu – pierwszy raz, po upływie ważności albo po pogorszeniu zdrowia. Formularz wniosku wydaje starostwo lub PCPR; ten opis dołączasz jako załącznik. - Termin: brak terminu; zaświadczenie lekarskie nie starsze niż 3 miesiące; kolejny wniosek najwcześniej 2 miesiące przed końcem ważności (3 miesiące, gdy dziecko kończy 16 lat) - Podstawa: art. 4, 4a, 6b ust. 1 i 3 ustawy o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych; § 6 ust. 1–2 i § 29–31 rozporządzenia w sprawie orzekania o niepełnosprawności (Dz.U. 2026 poz. 677) ## Pusty szablon do druku i wypełnienia Wydrukuj szablon, uzupełnij puste pola i podpisz pismo. Pliki: [Szablon docx](https://bezzbywania.pl/orzeczenie/pliki/opis-funkcjonowania.docx), [Szablon odt](https://bezzbywania.pl/orzeczenie/pliki/opis-funkcjonowania.odt), [Szablon pdf](https://bezzbywania.pl/orzeczenie/pliki/opis-funkcjonowania.pdf) Wzór treści poniżej pokazuje przykłady i pola w nawiasach. Pliki do pobrania mają osobny układ z pustymi miejscami na własny tekst. ## Wzór treści [Miejscowość], dnia [dd.mm.rrrr] r. [Imię i nazwisko osoby, której dotyczy sprawa] [Adres] [PESEL] [Telefon / e-mail – opcjonalnie] (jeśli piszesz jako rodzic lub pełnomocnik: [Twoje imię i nazwisko, adres, kim jesteś]) Powiatowy (Miejski) Zespół do Spraw Orzekania o Niepełnosprawności w [miejscowość] [adres zespołu] OPIS FUNKCJONOWANIA – ZAŁĄCZNIK DO WNIOSKU O WYDANIE ORZECZENIA Dotyczy: wniosku o wydanie orzeczenia [o stopniu niepełnosprawności / o niepełnosprawności – dziecko do 16 lat] dla [imię i nazwisko], złożonego dnia [data]. 1. Cel wniosku (§ 6 ust. 1 pkt 3 rozporządzenia) Orzeczenie jest mi potrzebne do: [np. świadczenia pielęgnacyjnego / zasiłku pielęgnacyjnego / karty parkingowej / uprawnień pracowniczych (7 godzin pracy, dodatkowy urlop) / turnusu rehabilitacyjnego / zaopatrzenia w sprzęt / ulg / świadczenia wspierającego / środowiskowego domu samopomocy]. 2. Rozpoznania i leczenie - [choroba zasadnicza – od kiedy, kto leczy, jakie leki i zabiegi] - [choroby współistniejące] - [hospitalizacje, operacje, rehabilitacja w ostatnich latach] 3. Co [imię] jest w stanie zrobić samodzielnie, a w czym potrzebuje pomocy Opis dotyczy ZDOLNOŚCI – tego, czy [imię] da radę wykonać czynność sam(a), bezpiecznie i w rozsądnym czasie – a nie tego, kto w domu zwykle ją wykonuje. Obszar | Czy daje radę sam(a)? | Jakiej pomocy potrzebuje i jak często | Przykład z ostatnich tygodni Mycie, toaleta, ubieranie | […] | […] | […] Jedzenie, przygotowanie posiłku | […] | […] | […] Poruszanie się w domu i poza domem, schody, transport | […] | […] | […] Porozumiewanie się, rozumienie, pamięć | […] | […] | […] Leki, zabiegi, wizyty lekarskie | […] | […] | […] Bezpieczeństwo, pozostawanie samemu, noc | […] | […] | […] Zakupy, pieniądze, urzędy, praca lub nauka | […] | […] | […] 4. Wnioskowane wskazania (art. 6b ust. 3 ustawy) - pkt 7 – konieczność stałej lub długotrwałej opieki lub pomocy innej osoby: [dlaczego] - pkt 8 – (dziecko) konieczność stałego współudziału opiekuna w leczeniu, rehabilitacji i edukacji: [dlaczego] - pkt 9 – spełnianie przesłanek do karty parkingowej (znacznie ograniczona możliwość samodzielnego poruszania się – art. 8 ust. 3a pkt 1 dla osób od 16 lat lub pkt 2 dla dzieci do 16 lat Prawa o ruchu drogowym): [dlaczego] - pkt 5 – zaopatrzenie w przedmioty ortopedyczne, środki pomocnicze i pomoce techniczne: [jakie] - pkt 6 – korzystanie z systemu środowiskowego wsparcia (usługi opiekuńcze, ŚDS, terapia): [dlaczego] 5. Okres orzeczenia Schorzenie jest [trwałe / nie rokuje poprawy – zob. zaświadczenie lekarza], dlatego wnoszę o wydanie orzeczenia [na stałe / do ukończenia 16 roku życia / na okres co najmniej … lat]. Datę powstania niepełnosprawności wskazuję na [data lub „od urodzenia”] na podstawie [dokument]. 6. Wnioski dotyczące posiedzenia - o umożliwienie udziału i wysłuchanie opiekuna: [imię i nazwisko, telefon] – [imię] nie jest w stanie samodzielnie i rzetelnie opisać swojego funkcjonowania [usuń, jeśli nie dotyczy]; - o przeprowadzenie badania w miejscu pobytu (§ 8 ust. 3 rozporządzenia) – załączam zaświadczenie lekarskie o długotrwałej i nierokującej poprawy chorobie, która uniemożliwia stawiennictwo [usuń, jeśli nie dotyczy]; - o zawiadamianie mnie o terminie także telefonicznie lub e-mailem (§ 7 ust. 3a rozporządzenia): [telefon/e-mail]. Załączniki - zaświadczenie lekarskie z dnia [data] (nie starsze niż 3 miesiące) - [karty informacyjne leczenia szpitalnego, wyniki badań, opinie psychologa, opinia szkoły lub przedszkola] - [dzienniczek funkcjonowania z okresu …] ………………………………… (podpis osoby zainteresowanej, przedstawiciela ustawowego albo pełnomocnika) To jest szablon do uzupełnienia własnymi doświadczeniami i sytuacją osoby, której dotyczy sprawa – nie gotowe pismo i nie porada prawna. Uzupełnij pola w nawiasach kwadratowych, usuń fragmenty, które Cię nie dotyczą, i opisz własnymi słowami konkretne sytuacje z życia (co osoba jest w stanie zrobić sama, a czego nie, jak często potrzebuje pomocy, co się dzieje bez niej). Sprawdź termin w pouczeniu orzeczenia, zachowaj kopię pisma i dowód nadania. --- Źródło: https://bezzbywania.pl/orzeczenie/wzory/opis-funkcjonowania/ (Bez Zbywania, aktualizacja 4.11.2026). To nie jest porada prawna.