# Wzór: Wniosek o udział i wysłuchanie opiekuna w posiedzeniu zespołu

Wzór wniosku do PZON lub WZON o udział opiekuna w posiedzeniu i jego wysłuchanie – szczególnie przy niepełnosprawności intelektualnej, chorobie psychicznej, otępieniu i autyzmie.

- Kiedy: Zawsze, gdy osoba z powodu choroby nie jest w stanie sama rzetelnie opowiedzieć o swoim funkcjonowaniu albo zaprzecza trudnościom.
- Termin: najlepiej razem z wnioskiem lub odwołaniem; najpóźniej przed posiedzeniem
- Podstawa: art. 10 § 1, art. 75 § 1, art. 78 § 1 k.p.a. w zw. z art. 66 ust. 1 ustawy o rehabilitacji; § 3 ust. 2 pkt 5 i § 33 pkt 1 rozporządzenia (Dz.U. 2026 poz. 677)

## Pusty szablon do druku i wypełnienia

Wydrukuj szablon, uzupełnij puste pola i podpisz pismo.

Pliki: [Szablon docx](https://bezzbywania.pl/orzeczenie/pliki/udzial-opiekuna.docx), [Szablon odt](https://bezzbywania.pl/orzeczenie/pliki/udzial-opiekuna.odt), [Szablon pdf](https://bezzbywania.pl/orzeczenie/pliki/udzial-opiekuna.pdf)

Wzór treści poniżej pokazuje przykłady i pola w nawiasach. Pliki do pobrania mają osobny układ z pustymi miejscami na własny tekst.

## Wzór treści

[Miejscowość], dnia [dd.mm.rrrr] r.

[Imię i nazwisko osoby, której dotyczy sprawa]
[Adres]
[PESEL]
[Telefon / e-mail – opcjonalnie]
(jeśli piszesz jako rodzic lub pełnomocnik: [Twoje imię i nazwisko, adres, kim jesteś])

[Powiatowy (Miejski) / Wojewódzki] Zespół do Spraw Orzekania o Niepełnosprawności
w [miejscowość]
[adres]

WNIOSEK O UDZIAŁ I WYSŁUCHANIE OPIEKUNA

Dotyczy: sprawy o wydanie orzeczenia dla [imię i nazwisko], znak [numer].

Na podstawie art. 78 § 1 w zw. z art. 75 § 1 i art. 10 § 1 Kodeksu postępowania administracyjnego wnoszę o umożliwienie udziału w posiedzeniu składu orzekającego i wysłuchanie opiekuna: [imię i nazwisko, stopień pokrewieństwa, telefon].

Uzasadnienie

[Imię] choruje na [rozpoznanie]. Z powodu choroby [nie ma wglądu w swoje ograniczenia / nie pamięta zdarzeń / zaprzecza trudnościom / nie komunikuje się werbalnie / w obcym miejscu zachowuje się inaczej niż w domu]. Krótka rozmowa podczas posiedzenia nie pokaże więc rzeczywistego funkcjonowania.

Opiekun zna codzienne funkcjonowanie [imię] i może wskazać konkretne sytuacje: [np. wychodzenie z domu w nocy, zapominanie o lekach, brak reakcji na zagrożenie]. Zgodnie z § 3 ust. 2 pkt 5 i § 33 pkt 1 rozporządzenia zespół ma ustalić ograniczenia w samodzielnej egzystencji i zebrać materiał dowodowy dotyczący funkcjonowania w życiu codziennym – bez opiekuna nie jest to możliwe.

Wnoszę również o odnotowanie w protokole (§ 7 ust. 4 rozporządzenia) informacji przekazanych przez opiekuna.

…………………………………
(podpis osoby zainteresowanej, przedstawiciela ustawowego albo pełnomocnika)

To jest szablon do uzupełnienia własnymi doświadczeniami i sytuacją osoby, której dotyczy sprawa – nie gotowe pismo i nie porada prawna. Uzupełnij pola w nawiasach kwadratowych, usuń fragmenty, które Cię nie dotyczą, i opisz własnymi słowami konkretne sytuacje z życia (co osoba jest w stanie zrobić sama, a czego nie, jak często potrzebuje pomocy, co się dzieje bez niej). Sprawdź termin w pouczeniu orzeczenia, zachowaj kopię pisma i dowód nadania.

---
Źródło: https://bezzbywania.pl/orzeczenie/wzory/udzial-opiekuna/ (Bez Zbywania, aktualizacja 4.11.2026). To nie jest porada prawna.