# Wzór: Usprawiedliwienie nieobecności na posiedzeniu zespołu i wniosek o nowy termin

Wzór pisma do PZON po niestawiennictwie na komisji: usprawiedliwienie ważną przyczyną w ciągu 14 dni i wniosek o wyznaczenie nowego terminu lub badania w domu.

- Kiedy: Gdy nie dotarłeś na posiedzenie (choroba, szpital, pogorszenie, brak transportu, zawiadomienie nie dotarło). Bez usprawiedliwienia sprawa zostaje pozostawiona bez rozpoznania.
- Termin: 14 dni od dnia posiedzenia (§ 7 ust. 6)
- Podstawa: § 7 ust. 5–7 i § 8 ust. 3–4 rozporządzenia w sprawie orzekania o niepełnosprawności (Dz.U. 2026 poz. 677)

## Pusty szablon do druku i wypełnienia

Wydrukuj szablon, uzupełnij puste pola i podpisz pismo.

Pliki: [Szablon docx](https://bezzbywania.pl/orzeczenie/pliki/usprawiedliwienie-nieobecnosci.docx), [Szablon odt](https://bezzbywania.pl/orzeczenie/pliki/usprawiedliwienie-nieobecnosci.odt), [Szablon pdf](https://bezzbywania.pl/orzeczenie/pliki/usprawiedliwienie-nieobecnosci.pdf)

Wzór treści poniżej pokazuje przykłady i pola w nawiasach. Pliki do pobrania mają osobny układ z pustymi miejscami na własny tekst.

## Wzór treści

[Miejscowość], dnia [dd.mm.rrrr] r.

[Imię i nazwisko osoby, której dotyczy sprawa]
[Adres]
[PESEL]
[Telefon / e-mail – opcjonalnie]
(jeśli piszesz jako rodzic lub pełnomocnik: [Twoje imię i nazwisko, adres, kim jesteś])

Powiatowy (Miejski) Zespół do Spraw Orzekania o Niepełnosprawności
w [miejscowość]
[adres zespołu]

USPRAWIEDLIWIENIE NIEOBECNOŚCI I WNIOSEK O WYZNACZENIE NOWEGO TERMINU

Dotyczy: sprawy o wydanie orzeczenia dla [imię i nazwisko], znak [numer], posiedzenie wyznaczone na dzień [data].

Na podstawie § 7 ust. 6 rozporządzenia w sprawie orzekania o niepełnosprawności i stopniu niepełnosprawności usprawiedliwiam niestawiennictwo na posiedzeniu w dniu [data] i wnoszę o wyznaczenie nowego terminu rozpatrzenia sprawy.

Przyczyna: [np. pobyt w szpitalu od … do … / nagłe pogorszenie stanu zdrowia / zawiadomienie doręczono po terminie posiedzenia albo później niż 7 dni przed posiedzeniem (§ 7 ust. 3) / brak możliwości dojazdu z powodu …]. Na potwierdzenie załączam [dokument].

[Jeśli dotyczy:] Stan zdrowia [imię] jest długotrwały i nie rokuje poprawy, co uniemożliwia osobiste stawiennictwo – wnoszę o przeprowadzenie badania w miejscu pobytu (§ 8 ust. 3 rozporządzenia) albo o wydanie oceny bez badania na podstawie dokumentacji (§ 8 ust. 4). Załączam zaświadczenie lekarskie.

Załączniki

- [zaświadczenie lekarskie / karta informacyjna ze szpitala / inny dowód]

…………………………………
(podpis osoby zainteresowanej, przedstawiciela ustawowego albo pełnomocnika)

To jest szablon do uzupełnienia własnymi doświadczeniami i sytuacją osoby, której dotyczy sprawa – nie gotowe pismo i nie porada prawna. Uzupełnij pola w nawiasach kwadratowych, usuń fragmenty, które Cię nie dotyczą, i opisz własnymi słowami konkretne sytuacje z życia (co osoba jest w stanie zrobić sama, a czego nie, jak często potrzebuje pomocy, co się dzieje bez niej). Sprawdź termin w pouczeniu orzeczenia, zachowaj kopię pisma i dowód nadania.

---
Źródło: https://bezzbywania.pl/orzeczenie/wzory/usprawiedliwienie-nieobecnosci/ (Bez Zbywania, aktualizacja 4.11.2026). To nie jest porada prawna.