# Wzór: Lista kontrolna przed badaniem u lekarza orzecznika ZUS

Lista do wydruku: dokumenty, opis dnia, leki, opiekun, pomoce, notatki po badaniu. Dla renty, NSE, świadczenia uzupełniającego, dodatku pielęgnacyjnego i renty socjalnej.

- Kiedy: Przed każdym badaniem w ZUS – pierwszym, kontrolnym i przy przedłużeniu renty.
- Termin: kilka dni przed badaniem; notatki – zaraz po nim
- Podstawa: art. 12–14 ustawy o emeryturach i rentach z FUS

Pliki: [docx](https://bezzbywania.pl/zus/pliki/checklista-przygotowania-do-badania.docx), [odt](https://bezzbywania.pl/zus/pliki/checklista-przygotowania-do-badania.odt), [pdf](https://bezzbywania.pl/zus/pliki/checklista-przygotowania-do-badania.pdf)

## Treść

LISTA KONTROLNA – PRZYGOTOWANIE DO BADANIA U LEKARZA ORZECZNIKA ZUS

Imię i nazwisko: [………]   Data badania: [………]   Miejsce: [placówka ZUS / dom / zdalnie]

Dokumenty

- ☐ Wezwanie z ZUS (data, godzina, adres) i dowód osobisty

- ☐ Zaświadczenie o stanie zdrowia OL-9 (jeśli ZUS prosi o nowe)

- ☐ Wypisy ze szpitala – chronologicznie, najnowsze na wierzchu

- ☐ Opinie specjalistów z ostatnich 12–24 miesięcy

- ☐ Wyniki badań: obrazowe (RTG, MRI, TK), czynnościowe (EMG, spirometria, echo serca, EEG), testy psychologiczne

- ☐ Dokumentacja rehabilitacji i jej efektów

- ☐ Zaświadczenia z OPS, od pielęgniarki środowiskowej, ŚDS, WTZ, hospicjum

- ☐ Kopie wszystkiego do zostawienia w ZUS (oryginały zabierasz)

Opis funkcjonowania

- ☐ Lista leków z dawkami i skutkami ubocznymi

- ☐ Opis zwykłego dnia (1 strona): co robisz sam(a), w czym pomaga ktoś inny, ile to trwa

- ☐ Opis gorszego dnia i jak często się zdarza (np. 3 dni w tygodniu)

- ☐ Przykłady niebezpiecznych sytuacji (upadki, zgubienie się, pomyłki z lekami, gaz)

- ☐ Opis dotychczasowej pracy: stanowisko, wymagania fizyczne i psychiczne, wykształcenie

Opiekun i pomoc

- ☐ Bliska osoba pojedzie ze mną

- ☐ Przy chorobie psychicznej, niepełnosprawności intelektualnej lub otępieniu: złożony wniosek o udział i wysłuchanie opiekuna

- ☐ Pisemna relacja opiekuna z datą i podpisem

- ☐ Pełnomocnictwo – jeśli opiekun ma działać w moim imieniu

- ☐ Jeśli nie mogę dojechać: wniosek o badanie w domu + zaświadczenie lekarza prowadzącego

Na badaniu

- ☐ Mam ze sobą pomoce, których używam na co dzień (kule, balkonik, okulary, aparat słuchowy)

- ☐ Mówię o skutkach choroby: co, jak często, co się dzieje, gdy próbuję

- ☐ Mówię o gorszych dniach, nie tylko o dzisiejszym

- ☐ Proszę o przyjęcie dokumentów, których brakuje w aktach

- ☐ Proszę o zapisanie w dokumentacji tego, co zgłaszam

Po badaniu

- ☐ Zanotowałem(-am) czas trwania i przebieg badania

- ☐ Zapisałem(-am) datę doręczenia orzeczenia i policzyłem(-am) 14 dni na sprzeciw

- ☐ Przy niekorzystnym orzeczeniu: sprzeciw w terminie (generator pism)

- ☐ Rozważam wgląd w akta i kopię dokumentacji orzeczniczej

Moje notatki po badaniu (ważne do sprzeciwu)

Pytanie | Odpowiedź
Ile trwało badanie? | 
Co lekarz zbadał? | 
Czego nie zbadał / o co nie zapytał? | 
Czy przyjął moje dokumenty? | 
Czy opiekun był obecny i wysłuchany? | 

To lista pomocnicza, nie wymóg ZUS. Dopasuj ją do swojej sytuacji: dopisz własne objawy, przykłady z życia i dokumenty. Pilnuj 14 dni na sprzeciw od doręczenia orzeczenia.

---
Źródło: https://bezzbywania.pl/zus/wzory/checklista-przygotowania-do-badania/ (Bez Zbywania, aktualizacja 4.11.2026). To nie jest porada prawna.