# Wzór: Wniosek o udział opiekuna w badaniu u lekarza orzecznika ZUS

Wzór wniosku o udział i wysłuchanie opiekuna lub pełnomocnika podczas badania przez lekarza orzecznika ZUS – przy otępieniu, niepełnosprawności intelektualnej, chorobie psychicznej.

- Kiedy: Gdy osoba badana nie jest w stanie sama rzetelnie opisać swojego funkcjonowania (otępienie, niepełnosprawność intelektualna, choroba psychiczna, zaburzenia mowy).
- Termin: jak najwcześniej – najlepiej z wnioskiem o świadczenie albo zaraz po wezwaniu na badanie
- Podstawa: art. 32–33 k.p.a., art. 7 i 77 § 1 k.p.a. w zw. z art. 124 ustawy o emeryturach i rentach z FUS; art. 13 ust. 1 i 5 tej ustawy

Pliki: [docx](https://bezzbywania.pl/zus/pliki/wniosek-o-udzial-opiekuna-w-badaniu.docx), [odt](https://bezzbywania.pl/zus/pliki/wniosek-o-udzial-opiekuna-w-badaniu.odt), [pdf](https://bezzbywania.pl/zus/pliki/wniosek-o-udzial-opiekuna-w-badaniu.pdf)

## Treść

[Miejscowość], dnia [data]

[Imię i nazwisko]
[Adres]
PESEL: [PESEL]

Zakład Ubezpieczeń Społecznych
Oddział w [miasto]
[adres oddziału]

WNIOSEK O UDZIAŁ I WYSŁUCHANIE OPIEKUNA PODCZAS BADANIA

Dotyczy: badania przez lekarza orzecznika ZUS w sprawie o [nazwa świadczenia], znak: [znak sprawy].

Wnoszę o umożliwienie udziału w badaniu mojego opiekuna [imię i nazwisko] ([np. córka]), o wysłuchanie go przez lekarza orzecznika i o włączenie do akt jego pisemnej relacji o moim codziennym funkcjonowaniu (załącznik).

Uzasadnienie

Z powodu [np. otępienia w przebiegu choroby Alzheimera / niepełnosprawności intelektualnej / schizofrenii] nie jestem w stanie sam(a) rzetelnie opisać, z czym sobie nie radzę. W rozmowie mogę mówić, że „wszystko robię sam(a)”, choć tak nie jest. Opiekun zna moje funkcjonowanie z codziennej opieki: [w czym pomaga, jak często, od kiedy].

Przy ocenie niezdolności uwzględnia się stopień naruszenia sprawności organizmu (art. 13 ust. 1 ustawy o emeryturach i rentach z FUS), a niezdolność do samodzielnej egzystencji to potrzeba stałej lub długotrwałej opieki i pomocy innej osoby w zaspokajaniu podstawowych potrzeb życiowych (art. 13 ust. 5). Bez relacji osoby, która tę pomoc świadczy, ocena nie będzie pełna. ZUS ma obowiązek dokładnie wyjaśnić stan faktyczny i wyczerpująco zebrać materiał dowodowy (art. 7 i 77 § 1 k.p.a. w zw. z art. 124 ustawy o FUS).

[Jeśli opiekun ma być pełnomocnikiem: Opiekun działa jako mój pełnomocnik – pełnomocnictwo w załączeniu (art. 32 i 33 k.p.a.).]

[Jeśli osoba nie może przyjść: Ze względu na stan zdrowia nie mogę stawić się osobiście. Wnoszę o przeprowadzenie badania w miejscu mojego pobytu – w załączeniu zaświadczenie lekarza prowadzącego.]

…………………………………
(podpis)

Załączniki:

- pisemna relacja opiekuna o codziennym funkcjonowaniu (z datą i podpisem)

- [pełnomocnictwo]

- [zaświadczenie lekarza prowadzącego – przy wniosku o badanie w domu]

To jest szablon, nie gotowe pismo. Uzupełnij go własnymi faktami: co dokładnie nie działa, jak często, od kiedy i kto pomaga. Usuń akapity, które Cię nie dotyczą, i sprawdź terminy w pouczeniu orzeczenia lub decyzji. Najmocniejsze są konkretne przykłady z Twojego życia i dokumenty.

---
Źródło: https://bezzbywania.pl/zus/wzory/wniosek-o-udzial-opiekuna-w-badaniu/ (Bez Zbywania, aktualizacja 4.11.2026). To nie jest porada prawna.