# Wzór: Wniosek o rozłożenie zwrotu na raty albo odroczenie terminu

Wzór wniosku o rozłożenie na raty albo odroczenie zwrotu nienależnie pobranego świadczenia. Raty i odroczenie przerywają też bieg przedawnienia – warto o tym wiedzieć.

- Kiedy: Musisz oddać, ale nie dasz rady jednorazowo.
- Termin: bez terminu – najlepiej przed egzekucją
- Podstawa: art. 30 ust. 9 u.ś.r.; art. 104 ust. 4 u.p.s.; art. 25 ust. 10 ustawy o pomocy państwa w wychowywaniu dzieci; art. 29 ust. 10 u.ś.w.; art. 84 ust. 8a–8e u.s.u.s.

Pliki: [docx](https://bezzbywania.pl/zwrot-swiadczen/pliki/wniosek-o-raty-lub-odroczenie-zwrotu.docx), [odt](https://bezzbywania.pl/zwrot-swiadczen/pliki/wniosek-o-raty-lub-odroczenie-zwrotu.odt), [pdf](https://bezzbywania.pl/zwrot-swiadczen/pliki/wniosek-o-raty-lub-odroczenie-zwrotu.pdf)

## Treść

[Miejscowość], dnia [dd.mm.rrrr] r.

[Imię i nazwisko]
[Adres]
[PESEL – opcjonalnie]
[Telefon / e-mail – opcjonalnie]

[Organ, który wydał decyzję o zwrocie – adres]

Dotyczy: [decyzja / pismo nr … z dnia …] – zwrot [nazwa świadczenia] w kwocie [kwota] zł za okres [okres].

WNIOSEK O ROZŁOŻENIE NALEŻNOŚCI NA RATY [ALBO: O ODROCZENIE TERMINU PŁATNOŚCI]

Na podstawie [art. 30 ust. 9 ustawy o świadczeniach rodzinnych / art. 104 ust. 4 w zw. z art. 98 ustawy o pomocy społecznej / art. 25 ust. 10 ustawy o pomocy państwa w wychowywaniu dzieci / art. 29 ust. 10 ustawy o świadczeniu wspierającym / art. 138 ust. 6 ustawy o emeryturach i rentach z FUS] wnoszę o rozłożenie należności na [liczba] rat miesięcznych po [kwota] zł [albo: o odroczenie terminu płatności do dnia (data)].

Uzasadnienie

Nie jestem w stanie zapłacić całej kwoty jednorazowo bez szkody dla podstawowych potrzeb rodziny. Sytuacja rodziny: [dochody, stałe wydatki, choroby, osoby na utrzymaniu].

Proponowana rata uwzględnia moje dochody i niezbędne wydatki. [Odroczenie pozwoli mi: np. otrzymać zaległe wyrównanie, zakończyć leczenie.]

Wnoszę o wstrzymanie czynności egzekucyjnych do czasu rozpatrzenia wniosku.

[800+ I ŚWIADCZENIE WSPIERAJĄCE:] Zgodnie z art. 84 ust. 8a, 8b i 8d ustawy o systemie ubezpieczeń społecznych, stosowanym odpowiednio (art. 25 ust. 10 ustawy o pomocy państwa w wychowywaniu dzieci / art. 29 ust. 10 u.ś.w.), od kwot rozłożonych na raty albo odroczonych nie nalicza się odsetek od dnia wpływu wniosku, ulga następuje w formie umowy, a należność objęta ulgą nie podlega potrąceniu. Wnoszę o zawarcie takiej umowy.

[JEŚLI OSOBA MA NIEPEŁNOSPRAWNOŚĆ INTELEKTUALNĄ, CHOROBĘ PSYCHICZNĄ LUB DEMENCJĘ:] Osoba, której dotyczy sprawa, nie jest w stanie samodzielnie zrozumieć pism i bronić swoich praw. [Jeśli dotyczy:] Wnoszę o doręczanie pism do rąk ustanowionego pełnomocnika lub opiekuna prawnego [imię i nazwisko, adres; załączam dokument umocowania/postanowienie sądu] oraz o wysłuchanie strony z uwzględnieniem jej stanu zdrowia. Świadomego wprowadzenia w błąd nie można przypisać bez zbadania stanu zdrowia i świadomości dowodami medycznymi (por. wyrok SN z 7.06.2011 r., II UK 327/10). Załączam dokumentację medyczną.

…………………………………
(podpis)

TO JEST SZABLON DO UZUPEŁNIENIA, nie gotowe pismo ani porada prawna. Wpisz własne fakty: jakie świadczenie dostawałeś, od kiedy, co się zmieniło i kiedy, co i kiedy zgłosiłeś, jaka jest dziś sytuacja Twojej rodziny. Usuń zdania, które Cię nie dotyczą, uzupełnij pola w [nawiasach] i dołącz dowody. Zachowaj kopię i dowód nadania.

---
Źródło: https://bezzbywania.pl/zwrot-swiadczen/wzory/wniosek-o-raty-lub-odroczenie-zwrotu/ (Bez Zbywania, aktualizacja 5.11.2026). To nie jest porada prawna.