# Wzór: Wniosek o umorzenie nienależnie pobranego świadczenia

Wzór wniosku o umorzenie (odstąpienie od żądania zwrotu) nienależnie pobranego świadczenia: świadczenia rodzinne, pomoc społeczna, 800+, świadczenie wspierające, emerytura.

- Kiedy: Decyzja o zwrocie jest ostateczna albo nie masz argumentów przeciwko samemu zwrotowi, a zwrot byłby dla rodziny zbyt dużym ciężarem.
- Termin: bez terminu – najlepiej od razu po decyzji, także w trakcie spłaty lub egzekucji
- Podstawa: art. 30 ust. 9 u.ś.r.; art. 104 ust. 4 w zw. z art. 98 u.p.s.; art. 25 ust. 10 ustawy o pomocy państwa w wychowywaniu dzieci; art. 29 ust. 10 u.ś.w.; art. 138 ust. 6 ustawy emerytalnej

Pliki: [docx](https://bezzbywania.pl/zwrot-swiadczen/pliki/wniosek-o-umorzenie-nienaleznie-pobranego-swiadczenia.docx), [odt](https://bezzbywania.pl/zwrot-swiadczen/pliki/wniosek-o-umorzenie-nienaleznie-pobranego-swiadczenia.odt), [pdf](https://bezzbywania.pl/zwrot-swiadczen/pliki/wniosek-o-umorzenie-nienaleznie-pobranego-swiadczenia.pdf)

## Treść

[Miejscowość], dnia [dd.mm.rrrr] r.

[Imię i nazwisko]
[Adres]
[PESEL – opcjonalnie]
[Telefon / e-mail – opcjonalnie]

[Organ, który wydał decyzję o zwrocie – adres]

Dotyczy: [decyzja / pismo nr … z dnia …] – zwrot [nazwa świadczenia] w kwocie [kwota] zł za okres [okres].

WNIOSEK O UMORZENIE NALEŻNOŚCI (ODSTĄPIENIE OD ŻĄDANIA ZWROTU)

Na podstawie [art. 30 ust. 9 ustawy o świadczeniach rodzinnych / art. 104 ust. 4 w zw. z art. 98 ustawy o pomocy społecznej / art. 25 ust. 10 ustawy o pomocy państwa w wychowywaniu dzieci / art. 29 ust. 10 ustawy o świadczeniu wspierającym / art. 138 ust. 6 ustawy o emeryturach i rentach z FUS] wnoszę o umorzenie w całości należności z tytułu nienależnie pobranego świadczenia wraz z odsetkami, ewentualnie w części, albo o odroczenie terminu płatności lub rozłożenie na raty. [ZUS – emerytura/renta: wnoszę o odstąpienie od żądania zwrotu, ewentualnie o zmniejszenie potrąceń lub ich zawieszenie na 12 miesięcy.]

Uzasadnienie

W mojej sprawie zachodzą szczególnie uzasadnione okoliczności. Sytuacja mojej rodziny: [dochody wszystkich osób, stałe wydatki – czynsz, leki, rehabilitacja, dojazdy; choroby i niepełnosprawność; osoby na utrzymaniu; inne długi].

Świadczenie zostało wydane na bieżące utrzymanie. Zwrot [kwota] zł oznaczałby brak środków na podstawowe potrzeby [opisz].

Organ ma obowiązek wszechstronnie zbadać sytuację rodziny i uzasadnić rozstrzygnięcie (art. 7, 77 § 1 i 107 § 3 k.p.a.). Decyzja odmowna podlega kontroli instancyjnej i sądowoadministracyjnej pod kątem naruszenia granic uznania administracyjnego (art. 7, 77 § 1 i 107 § 3 k.p.a.).

[JEŚLI OSOBA MA NIEPEŁNOSPRAWNOŚĆ INTELEKTUALNĄ, CHOROBĘ PSYCHICZNĄ LUB DEMENCJĘ:] Osoba, której dotyczy sprawa, nie jest w stanie samodzielnie zrozumieć pism i bronić swoich praw. [Jeśli dotyczy:] Wnoszę o doręczanie pism do rąk ustanowionego pełnomocnika lub opiekuna prawnego [imię i nazwisko, adres; załączam dokument umocowania/postanowienie sądu] oraz o wysłuchanie strony z uwzględnieniem jej stanu zdrowia. Świadomego wprowadzenia w błąd nie można przypisać bez zbadania stanu zdrowia i świadomości dowodami medycznymi (por. wyrok SN z 7.06.2011 r., II UK 327/10). Załączam dokumentację medyczną.

…………………………………
(podpis)

Załączniki: 1. [zaświadczenia o dochodach] 2. [rachunki za leki, rehabilitację, czynsz] 3. [orzeczenia, dokumentacja medyczna].

TO JEST SZABLON DO UZUPEŁNIENIA, nie gotowe pismo ani porada prawna. Wpisz własne fakty: jakie świadczenie dostawałeś, od kiedy, co się zmieniło i kiedy, co i kiedy zgłosiłeś, jaka jest dziś sytuacja Twojej rodziny. Usuń zdania, które Cię nie dotyczą, uzupełnij pola w [nawiasach] i dołącz dowody. Zachowaj kopię i dowód nadania.

---
Źródło: https://bezzbywania.pl/zwrot-swiadczen/wzory/wniosek-o-umorzenie-nienaleznie-pobranego-swiadczenia/ (Bez Zbywania, aktualizacja 5.11.2026). To nie jest porada prawna.