# Wzór: Zgłoszenie zmiany sytuacji do gminy, MOPS lub ZUS

Wzór zgłoszenia zmiany (praca, dochód, skład rodziny, wyjazd, pobyt w placówce), żeby nie powstał dług z tytułu nienależnie pobranego świadczenia. Z wnioskiem o potwierdzenie.

- Kiedy: Zmieniła się Twoja sytuacja, a dostajesz świadczenie z gminy, MOPS/GOPS albo ZUS.
- Termin: gmina i MOPS – niezwłocznie; 800+ i świadczenie wspierające – 7 dni na profilu PUE/eZUS
- Podstawa: art. 25 ust. 1 u.ś.r.; art. 109 u.p.s.; art. 25 ust. 1 u.ś.w.; art. 20 ust. 1 ustawy o pomocy państwa w wychowywaniu dzieci; art. 127 ustawy emerytalnej

Pliki: [docx](https://bezzbywania.pl/zwrot-swiadczen/pliki/zgloszenie-zmiany-sytuacji.docx), [odt](https://bezzbywania.pl/zwrot-swiadczen/pliki/zgloszenie-zmiany-sytuacji.odt), [pdf](https://bezzbywania.pl/zwrot-swiadczen/pliki/zgloszenie-zmiany-sytuacji.pdf)

## Treść

[Miejscowość], dnia [dd.mm.rrrr] r.

[Imię i nazwisko]
[Adres]
[PESEL – opcjonalnie]
[Telefon / e-mail – opcjonalnie]

[Organ, który wypłaca świadczenie – adres]

Dotyczy: [nazwa świadczenia], decyzja / informacja nr [numer] z dnia [data].

ZGŁOSZENIE ZMIANY SYTUACJI

Informuję, że dnia [data] nastąpiła zmiana: [opis – np. syn podjął pracę od …, dostałam emeryturę od …, podopieczny zamieszkał w DPS od …, wyjechaliśmy za granicę].

Wnoszę o ponowne ustalenie prawa do świadczenia i jego wysokości. Jeżeli zmiana powoduje utratę lub zmniejszenie świadczenia – wnoszę o niezwłoczne wstrzymanie wypłaty w odpowiedniej części, aby nie powstała nadpłata, oraz o pisemne potwierdzenie przyjęcia zgłoszenia.

[800+ i świadczenie wspierające: zmianę zgłaszasz w 7 dni na swoim profilu PUE/eZUS. Zrób zrzut ekranu potwierdzenia.]

[JEŚLI OSOBA MA NIEPEŁNOSPRAWNOŚĆ INTELEKTUALNĄ, CHOROBĘ PSYCHICZNĄ LUB DEMENCJĘ:] Osoba, której dotyczy sprawa, nie jest w stanie samodzielnie zrozumieć pism i bronić swoich praw. [Jeśli dotyczy:] Wnoszę o doręczanie pism do rąk ustanowionego pełnomocnika lub opiekuna prawnego [imię i nazwisko, adres; załączam dokument umocowania/postanowienie sądu] oraz o wysłuchanie strony z uwzględnieniem jej stanu zdrowia. Świadomego wprowadzenia w błąd nie można przypisać bez zbadania stanu zdrowia i świadomości dowodami medycznymi (por. wyrok SN z 7.06.2011 r., II UK 327/10). Załączam dokumentację medyczną.

…………………………………
(podpis)

TO JEST SZABLON DO UZUPEŁNIENIA, nie gotowe pismo ani porada prawna. Wpisz własne fakty: jakie świadczenie dostawałeś, od kiedy, co się zmieniło i kiedy, co i kiedy zgłosiłeś, jaka jest dziś sytuacja Twojej rodziny. Usuń zdania, które Cię nie dotyczą, uzupełnij pola w [nawiasach] i dołącz dowody. Zachowaj kopię i dowód nadania.

---
Źródło: https://bezzbywania.pl/zwrot-swiadczen/wzory/zgloszenie-zmiany-sytuacji/ (Bez Zbywania, aktualizacja 5.11.2026). To nie jest porada prawna.