Wzór: Informacja o przychodzie za poprzedni rok (do końca lutego)
Roczna informacja dla ZUS o łącznym przychodzie z poprzedniego roku – z rozbiciem na miesiące, żeby ZUS mógł zastosować korzystniejszy wariant rozliczenia (miesięczny albo roczny). Z wnioskiem o rozliczenie korzystniejsze.
Co roku, gdy w poprzednim roku pracowałeś albo pobierałeś zasiłek chorobowy, a Twoje świadczenie podlega limitom.
Do końca lutego za poprzedni rok (§ 5 ust. 1 rozporządzenia z 22.07.1992 r.).
§ 5–8 rozporządzenia MPiPS z 22.07.1992 r.; art. 104 ustawy o emeryturach i rentach z FUS; art. 10 ust. 7 ustawy o rencie socjalnej
Pobierz
Word (.docx) · 38 kB LibreOffice (.odt) · 9 kB PDF do wydruku · 178 kB
Wzór poniżej pokazuje przykładową treść. Pliki do pobrania to osobne, puste szablony: mają miejsce na pismo odręczne, własne uzasadnienie i podpis. Nie trzeba usuwać z nich tekstów w nawiasach.
Treść wzoru
[miejscowość], [data]
Zakład Ubezpieczeń Społecznych
Oddział w [miejscowość]
[adres oddziału]
Świadczeniobiorca: [imię i nazwisko]
[adres do doręczeń]
PESEL: [PESEL]
Numer świadczenia: [numer świadczenia z decyzji ZUS]
[telefon lub e-mail – nieobowiązkowo]
[Jeśli dotyczy] Działający(a) przez: [imię i nazwisko pełnomocnika / opiekuna prawnego / kuratora, adres, podstawa umocowania]
INFORMACJA O PRZYCHODZIE OSIĄGNIĘTYM W [ROK] R.
Na podstawie § 5 ust. 1 rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z 22 lipca 1992 r. w sprawie szczegółowych zasad zawieszania lub zmniejszania emerytury i renty informuję, że w [rok] r. osiągnąłem(am) przychód z działalności podlegającej obowiązkowi ubezpieczenia społecznego w łącznej kwocie [kwota] zł brutto, z tytułu: [np. umowa o pracę w …, umowa zlecenia z …, zasiłek chorobowy].
[Jeśli dotyczy – tabela:]
| Miesiąc | Przychód brutto (zł) |
|---|---|
| styczeń | [kwota] |
| luty | [kwota] |
| marzec | [kwota] |
| kwiecień | [kwota] |
| maj | [kwota] |
| czerwiec | [kwota] |
| lipiec | [kwota] |
| sierpień | [kwota] |
| wrzesień | [kwota] |
| październik | [kwota] |
| listopad | [kwota] |
| grudzień | [kwota] |
Wnoszę o rozliczenie świadczenia ([renty z tytułu całkowitej niezdolności do pracy / renty z tytułu częściowej niezdolności do pracy / renty socjalnej / renty rodzinnej / emerytury]) w sposób korzystniejszy dla mnie – porównując wynik rozliczenia rocznego z rozliczeniem miesiąc po miesiącu.
Do przychodu nie wliczyłem(am) kwot, które się do niego nie zaliczają: honorariów z działalności twórczej i artystycznej (art. 104 ust. 5 ustawy o emeryturach i rentach z FUS) oraz wynagrodzenia z umowy o dzieło zawartej z podmiotem niebędącym moim pracodawcą. [Jeśli dotyczy] Wynagrodzenie wypłacone w [rok] r. za pracę wykonaną przed nabyciem prawa do świadczenia nie wpływa na rozliczenie (§ 1 ust. 4 rozporządzenia).
W razie przekroczenia kwoty granicznej proszę o informację o możliwości wpłaty kwoty przekroczenia pomniejszonej o zaliczkę na podatek dochodowy (§ 9 rozporządzenia) zamiast zwrotu świadczenia.
[Jeśli dotyczy] Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.
[podpis]
Załączniki:
- zaświadczenie pracodawcy / PIT-11 / zaświadczenie o zasiłkach
- pełnomocnictwo (jeśli dotyczy)
To szablon do uzupełnienia. To jest szablon do uzupełnienia, a nie gotowe pismo ani porada prawna. Wpisz własne fakty i dowody – daty, kwoty, numer świadczenia, nazwy pracodawców – usuń zdania, które Cię nie dotyczą, i sprawdź terminy. W trudnej sprawie skorzystaj z bezpłatnej pomocy prawnej (punkty nieodpłatnej pomocy prawnej w każdym powiecie).
Jak to zrobić krok po kroku: poradnik. Potrzebujesz pomocy? Bezpłatna pomoc prawna.