Wzór: Wniosek o zawieszenie prawa do renty (emerytury) na czas wysokich zarobków

Wniosek o zawieszenie prawa do świadczenia na własny wniosek (art. 103 ust. 3 ustawy o emeryturach i rentach z FUS) – gdy wiesz, że przez dłuższy czas zarobisz ponad 130% i nie chcesz potem oddawać pieniędzy. Z prośbą o podjęcie wypłaty, gdy zarobki spadną.

Kiedy:

Gdy przez wiele miesięcy będziesz zarabiać powyżej 130% przeciętnego wynagrodzenia (od 1.09.2026 r.: 12 003,10 zł brutto).

Termin:

Przed rozpoczęciem wysoko płatnej pracy albo jak najszybciej po niej.

Podstawa prawna:

art. 103 ust. 3 ustawy o emeryturach i rentach z FUS

Pobierz

Word (.docx) · 37 kB LibreOffice (.odt) · 8 kB PDF do wydruku · 133 kB

Wzór poniżej pokazuje przykładową treść. Pliki do pobrania to osobne, puste szablony: mają miejsce na pismo odręczne, własne uzasadnienie i podpis. Nie trzeba usuwać z nich tekstów w nawiasach.

Treść wzoru

[miejscowość], [data]

Zakład Ubezpieczeń Społecznych
Oddział w [miejscowość]
[adres oddziału]

Wnioskodawca: [imię i nazwisko]
[adres do doręczeń]
PESEL: [PESEL]
Numer świadczenia: [numer świadczenia z decyzji ZUS]
[telefon lub e-mail – nieobowiązkowo]

[Jeśli dotyczy] Działający(a) przez: [imię i nazwisko pełnomocnika / opiekuna prawnego / kuratora, adres, podstawa umocowania]

WNIOSEK O ZAWIESZENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA

Na podstawie art. 103 ust. 3 ustawy z 17 grudnia 1998 r. o emeryturach i rentach z FUS wnoszę o zawieszenie prawa do [renty z tytułu niezdolności do pracy / renty rodzinnej / emerytury] od dnia [data].

Uzasadnienie: [np. od 1.01.2027 r. podejmuję pracę z wynagrodzeniem przekraczającym 130% przeciętnego wynagrodzenia]. Wniosek składam, aby uniknąć wypłaty świadczenia, które podlegałoby zwrotowi.

Po ustaniu przyczyny zawieszenia złożę wniosek o podjęcie wypłaty. Proszę o potwierdzenie, że zawieszenie nie wpływa na samo prawo do świadczenia ani na terminy badań kontrolnych.

[podpis]

Załączniki:

umowa lub zaświadczenie o wynagrodzeniu (nieobowiązkowo)

pełnomocnictwo (jeśli dotyczy)

To szablon do uzupełnienia. To jest szablon do uzupełnienia, a nie gotowe pismo ani porada prawna. Wpisz własne fakty i dowody – daty, kwoty, numer świadczenia, nazwy pracodawców – usuń zdania, które Cię nie dotyczą, i sprawdź terminy. W trudnej sprawie skorzystaj z bezpłatnej pomocy prawnej (punkty nieodpłatnej pomocy prawnej w każdym powiecie).

Jak to zrobić krok po kroku: poradnik. Potrzebujesz pomocy? Bezpłatna pomoc prawna.

← Wszystkie wzory pism: dorabianie do renty