Wzór: Zawiadomienie ZUS o podjęciu pracy i przewidywanym przychodzie
Zawiadomienie o podjęciu, zmianie albo zakończeniu pracy z oświadczeniem, czy przychód będzie poniżej 70%, między 70% a 130%, czy powyżej 130% przeciętnego wynagrodzenia. Zamiast formularza EROP albo razem z nim. Przy rencie socjalnej – z klauzulą o odpowiedzialności karnej.
Niezwłocznie po podjęciu pracy, zmianie umowy albo wysokości zarobków i po zakończeniu pracy.
Niezwłocznie (§ 3 rozporządzenia z 22.07.1992 r.; art. 10 ust. 7 ustawy o rencie socjalnej).
art. 104 ustawy o emeryturach i rentach z FUS; § 3 rozporządzenia MPiPS z 22.07.1992 r.; art. 10 ust. 7–7a ustawy o rencie socjalnej; art. 138 ust. 5 ustawy o emeryturach i rentach z FUS
Pobierz
Word (.docx) · 37 kB LibreOffice (.odt) · 8 kB PDF do wydruku · 129 kB
Wzór poniżej pokazuje przykładową treść. Pliki do pobrania to osobne, puste szablony: mają miejsce na pismo odręczne, własne uzasadnienie i podpis. Nie trzeba usuwać z nich tekstów w nawiasach.
Treść wzoru
[miejscowość], [data]
Zakład Ubezpieczeń Społecznych
Oddział w [miejscowość]
[adres oddziału]
Świadczeniobiorca: [imię i nazwisko]
[adres do doręczeń]
PESEL: [PESEL]
Numer świadczenia: [numer świadczenia z decyzji ZUS]
[telefon lub e-mail – nieobowiązkowo]
[Jeśli dotyczy] Działający(a) przez: [imię i nazwisko pełnomocnika / opiekuna prawnego / kuratora, adres, podstawa umocowania]
ZAWIADOMIENIE O [PODJĘCIU PRACY / ZMIANIE WYSOKOŚCI PRZYCHODU / ZAKOŃCZENIU PRACY] I OŚWIADCZENIE O PRZYCHODZIE
Jako osoba pobierająca świadczenie: [renta z tytułu całkowitej niezdolności do pracy / renta z tytułu częściowej niezdolności do pracy / renta socjalna / renta rodzinna / emerytura], zawiadamiam, że od dnia [data] [wykonuję pracę zarobkową / zmieniła się wysokość mojego przychodu / nie wykonuję już pracy zarobkowej] – [na podstawie umowy o pracę / na podstawie umowy zlecenia / w ramach pozarolniczej działalności gospodarczej / za granicą]: [nazwa i adres pracodawcy / zleceniodawcy albo NIP działalności].
[Jeśli dotyczy] Wynagrodzenie (przychód) brutto: [kwota] zł miesięcznie.
[Jeśli dotyczy] Na podstawie § 3 ust. 3 rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z 22 lipca 1992 r. w sprawie szczegółowych zasad zawieszania lub zmniejszania emerytury i renty oświadczam, że zamierzam osiągać przychód [nieprzekraczający 70% przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia – proszę o wypłatę świadczenia w pełnej wysokości / przekraczający 70%, ale nie wyższy niż 130% przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia – proszę o zmniejszanie świadczenia w trakcie roku / przekraczający 130% przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia – proszę o zawieszenie wypłaty świadczenia].
[Jeśli dotyczy] Przychodem z działalności jest podstawa wymiaru składek na ubezpieczenia społeczne (art. 104 ust. 1a ustawy o emeryturach i rentach z FUS). Deklarowana podstawa: [kwota] zł miesięcznie.
[Jeśli dotyczy] Przychód osiągam za granicą (art. 104 ust. 3 ustawy o emeryturach i rentach z FUS). Zaświadczenie o zarobkach przedłożę po jego otrzymaniu.
Wnoszę o rozliczenie świadczenia po zakończeniu roku w sposób dla mnie korzystniejszy (miesięcznie albo rocznie). Zobowiązuję się zawiadomić Zakład o każdej zmianie wysokości przychodu.
[Jeśli dotyczy] Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.
[podpis]
Załączniki:
- zaświadczenie pracodawcy o wysokości wynagrodzenia albo umowa (jeśli masz)
- pełnomocnictwo albo postanowienie sądu (jeśli pismo składa przedstawiciel)
To szablon do uzupełnienia. To jest szablon do uzupełnienia, a nie gotowe pismo ani porada prawna. Wpisz własne fakty i dowody – daty, kwoty, numer świadczenia, nazwy pracodawców – usuń zdania, które Cię nie dotyczą, i sprawdź terminy. W trudnej sprawie skorzystaj z bezpłatnej pomocy prawnej (punkty nieodpłatnej pomocy prawnej w każdym powiecie).
Jak to zrobić krok po kroku: poradnik. Potrzebujesz pomocy? Bezpłatna pomoc prawna.