Wzór: Uwagi i zastrzeżenia do wywiadu środowiskowego
Wzór pisma prostującego błędy w protokole rodzinnego wywiadu środowiskowego w sprawie świadczenia pielęgnacyjnego – z tabelą „zapisano / jest naprawdę” i wnioskiem o uzupełniający wywiad.
Przeczytałeś protokół wywiadu i widzisz, że zaniża opiekę albo zawiera nieprawdę.
przed wydaniem decyzji (w terminie z zawiadomienia z art. 10 k.p.a.); później – w odwołaniu
art. 7, 10 § 1, 77 § 1, 80, 81 k.p.a.; art. 23 ust. 4aa u.ś.r.
Pobierz
Word (.docx) · 37 kB LibreOffice (.odt) · 8 kB PDF do wydruku · 131 kB
Wzór poniżej pokazuje przykładową treść. Pliki do pobrania to osobne, puste szablony: mają miejsce na pismo odręczne, własne uzasadnienie i podpis. Nie trzeba usuwać z nich tekstów w nawiasach.
Treść wzoru
[Miejscowość], dnia [dd.mm.rrrr] r.
[Imię i nazwisko]
[Adres]
[PESEL – opcjonalnie]
[Telefon / e-mail – opcjonalnie]
[Wójt Gminy / Burmistrz Miasta / Prezydent Miasta …]
[adres ośrodka pomocy społecznej lub urzędu – z decyzji]
UWAGI I ZASTRZEŻENIA DO RODZINNEGO WYWIADU ŚRODOWISKOWEGO
z dnia [data], w sprawie [świadczenia pielęgnacyjnego], podopieczny: [imię i nazwisko].
Na podstawie art. 10 § 1 i art. 81 k.p.a. wnoszę o uwzględnienie poniższych sprostowań:
| W protokole zapisano | Jak jest naprawdę | Dowód |
|---|---|---|
| [„sama się myje”] | [myję ją codziennie – nie utrzyma równowagi] | [karta SOR z 03.2026, świadek] |
| [„opieka kilka godzin dziennie”] | [opieka także w nocy, 2–3 pobudki] | […] |
| […] | […] | […] |
[Jeśli wywiad był w czasie pobytu podopiecznego w szpitalu/sanatorium:] Wywiad nie oddaje zwykłego zakresu opieki. Krótki pobyt poza domem nie przekreśla opieki (WSA w Gdańsku, 27.03.2025 r., II SA/Gd 1063/24).
[Jeśli podopieczny ma niepełnosprawność intelektualną, chorobę psychiczną lub demencję:] Wypowiedzi podopiecznego, że „wszystko robi sam”, nie odpowiadają rzeczywistości – nie jest on w stanie ocenić swojego funkcjonowania. Wnoszę o przesłuchanie mnie i świadków: [imiona, nazwiska].
- o dołączenie uwag do akt i uwzględnienie ich przy ocenie dowodów (art. 80 k.p.a.);
- o uzupełniający wywiad z moim udziałem, z ustaleniem zakresu opieki w ciągu całej doby.
…………………………………
(podpis)
To szablon do uzupełnienia. TO JEST SZABLON DO UZUPEŁNIENIA, nie gotowe pismo ani porada prawna. Wpisz własne fakty: jak naprawdę wygląda opieka, co i jak często robisz, co się zmieniło. Usuń zdania, które Cię nie dotyczą, uzupełnij pola w [nawiasach] i sprawdź terminy w pouczeniu decyzji. Zachowaj kopię i dowód nadania.
Jak to zrobić krok po kroku: poradnik. Potrzebujesz pomocy? Bezpłatna pomoc prawna.