Wzór: Wniosek o rozłożenie na raty lub odroczenie zwrotu świadczenia
Wzór wniosku o rozłożenie na raty albo odroczenie terminu zwrotu nienależnie pobranego świadczenia pielęgnacyjnego, SZO lub zasiłku (art. 30 ust. 9 u.ś.r.).
Nie możesz oddać całej kwoty naraz, ale możesz spłacać ją w małych ratach.
jak najszybciej po decyzji o zwrocie – zanim gmina zacznie potrącenia lub egzekucję
art. 30 ust. 4 i 9 u.ś.r.
Pobierz
Word (.docx) · 38 kB LibreOffice (.odt) · 8 kB PDF do wydruku · 144 kB
Wzór poniżej pokazuje przykładową treść. Pliki do pobrania to osobne, puste szablony: mają miejsce na pismo odręczne, własne uzasadnienie i podpis. Nie trzeba usuwać z nich tekstów w nawiasach.
Treść wzoru
[Miejscowość], dnia [dd.mm.rrrr] r.
[Imię i nazwisko]
[Adres]
[PESEL – opcjonalnie]
[Telefon / e-mail – opcjonalnie]
[Wójt Gminy / Burmistrz Miasta / Prezydent Miasta …]
[adres ośrodka pomocy społecznej lub urzędu – z decyzji]
WNIOSEK O ROZŁOŻENIE NA RATY [ODROCZENIE TERMINU PŁATNOŚCI]
Dotyczy: decyzji nr [znak] z [data] – kwota [kwota] zł.
Na podstawie art. 30 ust. 9 ustawy o świadczeniach rodzinnych wnoszę o rozłożenie należności na [liczba] rat miesięcznych po [kwota] zł, płatnych do [dzień] każdego miesiąca [albo: o odroczenie terminu płatności do (data)].
Uzasadnienie
[Dochód rodziny, stałe wydatki, zdrowie, przyczyna nadpłaty. Pokaż, że proponowana rata jest realna, a jednorazowa spłata lub potrącenia pozbawiłyby rodzinę środków na podstawowe potrzeby.]
Jednocześnie wnoszę o rozważenie częściowego umorzenia należności, zwłaszcza odsetek.
…………………………………
(podpis)
To szablon do uzupełnienia. TO JEST SZABLON DO UZUPEŁNIENIA, nie gotowe pismo ani porada prawna. Wpisz własne fakty: jak naprawdę wygląda opieka, co i jak często robisz, co się zmieniło. Usuń zdania, które Cię nie dotyczą, uzupełnij pola w [nawiasach] i sprawdź terminy w pouczeniu decyzji. Zachowaj kopię i dowód nadania.
Jak to zrobić krok po kroku: poradnik. Potrzebujesz pomocy? Bezpłatna pomoc prawna.