Wzór: Zawiadomienie gminy o złożeniu wniosku o świadczenie wspierające
Wzór pisma do MOPS/GOPS: podopieczny złożył wniosek o świadczenie wspierające do ZUS – prośba o wstrzymanie wypłaty świadczenia pielęgnacyjnego, by nie powstała nadpłata do zwrotu.
Pobierasz świadczenie pielęgnacyjne, SZO lub zasiłek dla opiekuna, a podopieczny składa wniosek o świadczenie wspierające do ZUS.
tego samego dnia, w którym podopieczny złoży wniosek do ZUS
art. 25 ust. 1 u.ś.r.; art. 63 ust. 9–11 u.ś.w.
Pobierz
Word (.docx) · 37 kB LibreOffice (.odt) · 8 kB PDF do wydruku · 128 kB
Wzór poniżej pokazuje przykładową treść. Pliki do pobrania to osobne, puste szablony: mają miejsce na pismo odręczne, własne uzasadnienie i podpis. Nie trzeba usuwać z nich tekstów w nawiasach.
Treść wzoru
[Miejscowość], dnia [dd.mm.rrrr] r.
[Imię i nazwisko]
[Adres]
[PESEL – opcjonalnie]
[Telefon / e-mail – opcjonalnie]
[Wójt Gminy / Burmistrz Miasta / Prezydent Miasta …]
[adres ośrodka pomocy społecznej lub urzędu – z decyzji]
ZAWIADOMIENIE O ZŁOŻENIU WNIOSKU O ŚWIADCZENIE WSPIERAJĄCE
Zawiadamiam, że dnia [data] [imię i nazwisko podopiecznego] złożył(a) do ZUS wniosek o ustalenie prawa do świadczenia wspierającego. Pobieram [świadczenie pielęgnacyjne / SZO / zasiłek dla opiekuna] w związku z opieką nad tą osobą (decyzja nr [znak]).
We wniosku do ZUS wskazano przyznanie świadczenia od [miesiąca złożenia wniosku / następnego miesiąca] – bez wyrównania za okres wcześniejszy.
Wnoszę o:
- wstrzymanie wypłaty świadczenia zgodnie z art. 63 ust. 9 ustawy o świadczeniu wspierającym, aby nie powstała kwota do zwrotu;
- w razie odmowy przyznania świadczenia wspierającego – wypłatę wstrzymanego świadczenia od miesiąca wstrzymania (art. 63 ust. 10);
- pisemną informację, od kiedy wypłata zostanie wstrzymana.
…………………………………
(podpis)
To szablon do uzupełnienia. TO JEST SZABLON DO UZUPEŁNIENIA, nie gotowe pismo ani porada prawna. Wpisz własne fakty: jak naprawdę wygląda opieka, co i jak często robisz, co się zmieniło. Usuń zdania, które Cię nie dotyczą, uzupełnij pola w [nawiasach] i sprawdź terminy w pouczeniu decyzji. Zachowaj kopię i dowód nadania.
Jak to zrobić krok po kroku: poradnik. Potrzebujesz pomocy? Bezpłatna pomoc prawna.