Wzór: Odwołanie od orzeczenia powiatowego zespołu do wojewódzkiego zespołu (WZON)

[Miejscowość], dnia [dd.mm.rrrr] r.

[Imię i nazwisko osoby, której dotyczy sprawa]
[Adres]
[PESEL]
[Telefon / e-mail – opcjonalnie]
(jeśli piszesz jako rodzic lub pełnomocnik: [Twoje imię i nazwisko, adres, kim jesteś])

Wojewódzki Zespół do Spraw Orzekania o Niepełnosprawności
w [miasto]
za pośrednictwem
Powiatowego (Miejskiego) Zespołu do Spraw Orzekania o Niepełnosprawności w [miejscowość]

ODWOŁANIE OD ORZECZENIA

Dotyczy: orzeczenia [o niepełnosprawności / o stopniu niepełnosprawności] nr [numer] z dnia [data], wydanego przez Powiatowy (Miejski) Zespół do Spraw Orzekania o Niepełnosprawności w [miejscowość] dla [imię i nazwisko], doręczonego dnia [data doręczenia].

Na podstawie § 16 ust. 1 rozporządzenia w sprawie orzekania o niepełnosprawności i stopniu niepełnosprawności wnoszę odwołanie od powyższego orzeczenia w części dotyczącej [stopnia / odmowy / pkt 7 / pkt 8 / pkt 9 / okresu / symbolu przyczyny / daty powstania] i wnoszę o jego zmianę przez:

• [zaliczenie do znacznego / umiarkowanego / lekkiego stopnia niepełnosprawności / zaliczenie dziecka do osób niepełnosprawnych];

• [ustalenie wskazania z pkt 7: wymaga stałej lub długotrwałej opieki lub pomocy innej osoby];

• [ustalenie wskazania z pkt 8 / pkt 9];

• [wydanie orzeczenia na stałe / do ukończenia 16 roku życia / na okres co najmniej … lat];

• [dodanie symbolu przyczyny …] / [ustalenie daty powstania niepełnosprawności na …].

Uzasadnienie

1. Stopień i wskazania. Kryteria z art. 4 ustawy i § 29–31 rozporządzenia dotyczą ZDOLNOŚCI do samodzielnej egzystencji i pełnienia ról społecznych. [Imię] nie jest w stanie samodzielnie [konkretne czynności – opisz własnymi słowami, z przykładami i częstotliwością]. To odpowiada [konieczności sprawowania opieki / udzielania pomocy] w rozumieniu § 29 ust. 1 pkt 2–3 rozporządzenia [wybierz: o charakterze stałym / trwającej ponad 12 miesięcy i stanowiącej pomoc długotrwałą w rozumieniu § 29 ust. 2].

2. Pkt 7. [Opisz, przy czym i jak często potrzebna jest pomoc innej osoby, czy można zostawić osobę samą, co dzieje się w nocy]. Sądy przyznają pkt 7 w podobnych sprawach po opinii biegłego właściwej specjalności (np. SR dla Warszawy Pragi-Południe, VI U 477/25, wyrok z 24.06.2026 r.).

3. Okres. Schorzenie jest trwałe i według dokumentacji nie rokuje poprawy (§ 3 ust. 4 pkt 1 rozporządzenia), dlatego orzeczenie na czas określony do [data] jest nieuzasadnione. [Dziecko: od 11.06.2025 r. orzeczenie na czas określony nie może być krótsze niż 3 lata – § 3 ust. 6 pkt 1 rozporządzenia].

4. Uzasadnienie orzeczenia nie wskazuje, jakie fakty uznano za udowodnione i dlaczego pominięto dokumenty [jakie] – narusza to § 13 ust. 4 rozporządzenia.

Wnioski dowodowe

• o przeprowadzenie badania przez lekarza specjalistę z zakresu [specjalność choroby zasadniczej] oraz [psychologa / pedagoga / doradcę zawodowego];

• o umożliwienie udziału w posiedzeniu i wysłuchanie opiekuna: [imię i nazwisko, telefon] [zalecane zawsze przy niepełnosprawności intelektualnej, chorobie psychicznej, otępieniu, autyzmie];

• o uwzględnienie załączonych dokumentów: [lista].

Jeżeli powiatowy zespół uzna odwołanie za zasadne, wnoszę o zmianę orzeczenia przez ten zespół zgodnie z § 16 ust. 3 rozporządzenia.

…………………………………
(podpis osoby zainteresowanej, przedstawiciela ustawowego albo pełnomocnika)