Wzór: Usprawiedliwienie nieobecności na posiedzeniu zespołu i wniosek o nowy termin
Wzór pisma do PZON po niestawiennictwie na komisji: usprawiedliwienie ważną przyczyną w ciągu 14 dni i wniosek o wyznaczenie nowego terminu lub badania w domu.
Gdy nie dotarłeś na posiedzenie (choroba, szpital, pogorszenie, brak transportu, zawiadomienie nie dotarło). Bez usprawiedliwienia sprawa zostaje pozostawiona bez rozpoznania.
14 dni od dnia posiedzenia (§ 7 ust. 6)
§ 7 ust. 5–7 i § 8 ust. 3–4 rozporządzenia w sprawie orzekania o niepełnosprawności (Dz.U. 2026 poz. 677)
Pobierz pusty szablon do wypełnienia
Wzór poniżej pokazuje przykładową treść. Pliki do pobrania to osobne, puste szablony: mają miejsce na pismo odręczne, własne uzasadnienie i podpis. Nie trzeba usuwać z nich tekstów w nawiasach.
Pusty szablon PDF do druku · 127 kB Szablon LibreOffice (.odt) · 8 kB Szablon Word (.docx) · 37 kB
Jak drukować (1 strona): Wydrukuj szablon, uzupełnij puste pola i podpisz pismo.
Wzór treści — przykład do dostosowania
Ten przykład pozostaje na stronie. Fragmenty w [nawiasach kwadratowych] pokazują, co należy zmienić przy kopiowaniu treści; nie występują w pustym szablonie do druku.
[Miejscowość], dnia [dd.mm.rrrr] r.
[Imię i nazwisko osoby, której dotyczy sprawa]
[Adres]
[PESEL]
[Telefon / e-mail – opcjonalnie]
(jeśli piszesz jako rodzic lub pełnomocnik: [Twoje imię i nazwisko, adres, kim jesteś])
Powiatowy (Miejski) Zespół do Spraw Orzekania o Niepełnosprawności
w [miejscowość]
[adres zespołu]
USPRAWIEDLIWIENIE NIEOBECNOŚCI I WNIOSEK O WYZNACZENIE NOWEGO TERMINU
Dotyczy: sprawy o wydanie orzeczenia dla [imię i nazwisko], znak [numer], posiedzenie wyznaczone na dzień [data].
Na podstawie § 7 ust. 6 rozporządzenia w sprawie orzekania o niepełnosprawności i stopniu niepełnosprawności usprawiedliwiam niestawiennictwo na posiedzeniu w dniu [data] i wnoszę o wyznaczenie nowego terminu rozpatrzenia sprawy.
Przyczyna: [np. pobyt w szpitalu od … do … / nagłe pogorszenie stanu zdrowia / zawiadomienie doręczono po terminie posiedzenia albo później niż 7 dni przed posiedzeniem (§ 7 ust. 3) / brak możliwości dojazdu z powodu …]. Na potwierdzenie załączam [dokument].
[Jeśli dotyczy:] Stan zdrowia [imię] jest długotrwały i nie rokuje poprawy, co uniemożliwia osobiste stawiennictwo – wnoszę o przeprowadzenie badania w miejscu pobytu (§ 8 ust. 3 rozporządzenia) albo o wydanie oceny bez badania na podstawie dokumentacji (§ 8 ust. 4). Załączam zaświadczenie lekarskie.
Załączniki
- [zaświadczenie lekarskie / karta informacyjna ze szpitala / inny dowód]
…………………………………
(podpis osoby zainteresowanej, przedstawiciela ustawowego albo pełnomocnika)
Otwórz pusty szablon PDF do druku
To tylko wzór. To jest szablon do uzupełnienia własnymi doświadczeniami i sytuacją osoby, której dotyczy sprawa – nie gotowe pismo i nie porada prawna. Uzupełnij pola w nawiasach kwadratowych, usuń fragmenty, które Cię nie dotyczą, i opisz własnymi słowami konkretne sytuacje z życia (co osoba jest w stanie zrobić sama, a czego nie, jak często potrzebuje pomocy, co się dzieje bez niej). Sprawdź termin w pouczeniu orzeczenia, zachowaj kopię pisma i dowód nadania.
Jak to napisać krok po kroku: poradnik. Potrzebujesz pomocy? Bezpłatna pomoc prawna.