Wzór: Sprzeciw od orzeczenia lekarza orzecznika ZUS

[Miejscowość], dnia [data]

[Imię i nazwisko]
[Adres]
PESEL: [PESEL]

Zakład Ubezpieczeń Społecznych
Oddział w [miasto]
[adres oddziału]

SPRZECIW OD ORZECZENIA LEKARZA ORZECZNIKA ZUS

Dotyczy: orzeczenia lekarza orzecznika ZUS z dnia [dd.mm.rrrr], znak/identyfikator: [z orzeczenia], doręczonego mi dnia [dd.mm.rrrr], wydanego w sprawie [świadczenia].

Wnoszę sprzeciw od wskazanego orzeczenia i proszę o przekazanie sprawy do ponownego rozpatrzenia we właściwym trybie. Nie zgadzam się z ustaleniami w zakresie opisanym w tym piśmie.

Wnoszę o ustalenie, że [np. jestem całkowicie niezdolny(-a) do pracy trwale / okresowo do … oraz niezdolny(-a) do samodzielnej egzystencji].

Uzasadnienie

Lekarz orzecznik ustalił: [przepisz, co stwierdzono w orzeczeniu]. Nie zgadzam się z tym, ponieważ:

(Zostaw tylko zarzuty, które Cię dotyczą, i opisz je własnymi faktami.)

• Orzeczenie pomija dokumentację medyczną, którą złożyłem(-am): [wymień: wypisy, opinie, wyniki z datami]. Z uzasadnienia nie wynika, dlaczego jej nie uwzględniono.

• Główną przyczyną moich ograniczeń jest [schorzenie]. Nie oceniał go lekarz tej specjalności. Wnoszę o konsultację lekarza specjalisty [specjalność] lub psychologa.

• Nie oceniono łącznego wpływu wszystkich moich schorzeń: [wymień]. Każde z osobna może nie wykluczać pracy, ale razem – ich suma, natężenie i wzajemne oddziaływanie – wykluczają ją. Ocena musi uwzględniać stopień naruszenia sprawności organizmu jako całości (art. 13 ust. 1 ustawy o emeryturach i rentach z FUS).

• Ustalenia orzeczenia są sprzeczne z dokumentacją: [np. orzeczenie: „chód sprawny”, a karta informacyjna z dnia …: „chodzi o kulach, z asekuracją”].

• Nie uwzględniono rodzaju i charakteru mojej dotychczasowej pracy ([zawód, stanowisko, na czym polegała]), wykształcenia ([jakie]), wieku i predyspozycji psychofizycznych, choć wymaga tego art. 13 ust. 1 pkt 2 ustawy o emeryturach i rentach z FUS. Częściowa niezdolność to utrata w znacznym stopniu zdolności do pracy zgodnej z poziomem posiadanych kwalifikacji (art. 12 ust. 3).

• Badanie trwało około [liczba] minut i ograniczyło się do [opis]. Nie zbadano [czego] ani nie zapytano o [co].

• Nie oceniono rzetelnie, czy potrzebuję stałej lub długotrwałej pomocy innej osoby w zaspokajaniu podstawowych potrzeb życiowych (art. 13 ust. 5 ustawy o emeryturach i rentach z FUS). W rzeczywistości pomocy potrzebuję przy: [jedzeniu / myciu / ubieraniu / toalecie / poruszaniu się / lekach / bezpieczeństwie], [jak często], od [kiedy]. Pomaga mi [kto].

• Z powodu [rodzaj ograniczeń, np. otępienia, niepełnosprawności intelektualnej, choroby psychicznej] nie jestem w stanie sam(a) rzetelnie opisać swojego funkcjonowania. Wnoszę o wysłuchanie [imię i nazwisko, np. córki], która opiekuje się mną na co dzień, i przyjęcie jej pisemnej relacji (załącznik). Organ ma obowiązek dokładnie wyjaśnić stan faktyczny i wyczerpująco zebrać materiał dowodowy (art. 7 i 77 § 1 k.p.a. w zw. z art. 124 ustawy o FUS).

• Po badaniu mój stan się pogorszył: [co się zmieniło, od kiedy]. Dołączam nową dokumentację: [jaką].

Jak wygląda moje codzienne funkcjonowanie

[Opisz własnymi słowami typowy dzień i gorsze dni: czego nie jesteś w stanie zrobić, ile wytrzymujesz, co dzieje się po wysiłku, kto i w czym Ci pomaga, jak często. Podaj przykłady z ostatnich tygodni.]

Wnioski

• o uwzględnienie całej dokumentacji medycznej, w tym złożonej z tym sprzeciwem;

• o badanie z udziałem lekarza specjalisty: [np. neurologa, psychiatry, kardiologa];

• o umożliwienie udziału w badaniu i wysłuchanie mojego opiekuna: [imię i nazwisko, relacja];

• o doręczenie mi orzeczenia z pełnym uzasadnieniem.

…………………………………
(podpis)

Załączniki:

• [dokumentacja medyczna – wymień z datami]

• [pisemna relacja opiekuna – jeśli jest]

• [pełnomocnictwo – jeśli pismo podpisuje pełnomocnik]