Wzór: Wniosek o badanie w miejscu pobytu albo orzeczenie bez badania
Wzór wniosku do PZON lub WZON o przeprowadzenie badania w domu, szpitalu lub DPS – albo o wydanie oceny na podstawie dokumentacji – gdy choroba uniemożliwia przyjście na komisję.
Gdy osoba leży, nie może być transportowana, ma ciężkie zaburzenia zachowania w obcym miejscu albo przebywa w szpitalu lub placówce.
razem z wnioskiem o orzeczenie lub niezwłocznie po otrzymaniu zawiadomienia o posiedzeniu
§ 8 ust. 3–4 i § 10 rozporządzenia w sprawie orzekania o niepełnosprawności (Dz.U. 2026 poz. 677)
Pobierz pusty szablon do wypełnienia
Wzór poniżej pokazuje przykładową treść. Pliki do pobrania to osobne, puste szablony: mają miejsce na pismo odręczne, własne uzasadnienie i podpis. Nie trzeba usuwać z nich tekstów w nawiasach.
Pusty szablon PDF do druku · 128 kB Szablon LibreOffice (.odt) · 8 kB Szablon Word (.docx) · 37 kB
Jak drukować (1 strona): Wydrukuj szablon, uzupełnij puste pola i podpisz pismo.
Wzór treści — przykład do dostosowania
Ten przykład pozostaje na stronie. Fragmenty w [nawiasach kwadratowych] pokazują, co należy zmienić przy kopiowaniu treści; nie występują w pustym szablonie do druku.
[Miejscowość], dnia [dd.mm.rrrr] r.
[Imię i nazwisko osoby, której dotyczy sprawa]
[Adres]
[PESEL]
[Telefon / e-mail – opcjonalnie]
(jeśli piszesz jako rodzic lub pełnomocnik: [Twoje imię i nazwisko, adres, kim jesteś])
[Powiatowy (Miejski) / Wojewódzki] Zespół do Spraw Orzekania o Niepełnosprawności
w [miejscowość]
[adres]
WNIOSEK O PRZEPROWADZENIE BADANIA W MIEJSCU POBYTU
Dotyczy: sprawy o wydanie orzeczenia dla [imię i nazwisko], znak [numer, jeśli nadano].
Na podstawie § 8 ust. 3 rozporządzenia w sprawie orzekania o niepełnosprawności i stopniu niepełnosprawności wnoszę o przeprowadzenie badania w miejscu pobytu [imię]: [adres domu / szpitala / DPS].
[Imię] z powodu [rozpoznanie] jest [np. osobą leżącą / nie może być przewożona / w obcym otoczeniu reaguje silnym lękiem i agresją]. Choroba jest długotrwała i nie rokuje poprawy, co potwierdza załączone zaświadczenie lekarskie z dnia [data].
Alternatywnie, jeżeli lekarz – przewodniczący składu uzna dokumentację za wystarczającą, wnoszę o wydanie oceny bez badania (§ 8 ust. 4) i rozpoznanie sprawy bez udziału [imię] w posiedzeniu (§ 10). Wnoszę jednocześnie o wysłuchanie opiekuna: [imię i nazwisko, telefon].
Załączniki
- zaświadczenie lekarskie o długotrwałej i nierokującej poprawy chorobie uniemożliwiającej stawiennictwo
- [dokumentacja medyczna]
…………………………………
(podpis osoby zainteresowanej, przedstawiciela ustawowego albo pełnomocnika)
Otwórz pusty szablon PDF do druku
To tylko wzór. To jest szablon do uzupełnienia własnymi doświadczeniami i sytuacją osoby, której dotyczy sprawa – nie gotowe pismo i nie porada prawna. Uzupełnij pola w nawiasach kwadratowych, usuń fragmenty, które Cię nie dotyczą, i opisz własnymi słowami konkretne sytuacje z życia (co osoba jest w stanie zrobić sama, a czego nie, jak często potrzebuje pomocy, co się dzieje bez niej). Sprawdź termin w pouczeniu orzeczenia, zachowaj kopię pisma i dowód nadania.
Jak to napisać krok po kroku: poradnik. Potrzebujesz pomocy? Bezpłatna pomoc prawna.