Wzór: Opis funkcjonowania – załącznik do wniosku do powiatowego zespołu (PZON)

[Miejscowość], dnia [dd.mm.rrrr] r.

[Imię i nazwisko osoby, której dotyczy sprawa]
[Adres]
[PESEL]
[Telefon / e-mail – opcjonalnie]
(jeśli piszesz jako rodzic lub pełnomocnik: [Twoje imię i nazwisko, adres, kim jesteś])

Powiatowy (Miejski) Zespół do Spraw Orzekania o Niepełnosprawności
w [miejscowość]
[adres zespołu]

OPIS FUNKCJONOWANIA – ZAŁĄCZNIK DO WNIOSKU O WYDANIE ORZECZENIA

Dotyczy: wniosku o wydanie orzeczenia [o stopniu niepełnosprawności / o niepełnosprawności – dziecko do 16 lat] dla [imię i nazwisko], złożonego dnia [data].

1. Cel wniosku (§ 6 ust. 1 pkt 3 rozporządzenia)

Orzeczenie jest mi potrzebne do: [np. świadczenia pielęgnacyjnego / zasiłku pielęgnacyjnego / karty parkingowej / uprawnień pracowniczych (7 godzin pracy, dodatkowy urlop) / turnusu rehabilitacyjnego / zaopatrzenia w sprzęt / ulg / świadczenia wspierającego / środowiskowego domu samopomocy].

2. Rozpoznania i leczenie

• [choroba zasadnicza – od kiedy, kto leczy, jakie leki i zabiegi]

• [choroby współistniejące]

• [hospitalizacje, operacje, rehabilitacja w ostatnich latach]

3. Co [imię] jest w stanie zrobić samodzielnie, a w czym potrzebuje pomocy

Opis dotyczy ZDOLNOŚCI – tego, czy [imię] da radę wykonać czynność sam(a), bezpiecznie i w rozsądnym czasie – a nie tego, kto w domu zwykle ją wykonuje.

4. Wnioskowane wskazania (art. 6b ust. 3 ustawy)

• pkt 7 – konieczność stałej lub długotrwałej opieki lub pomocy innej osoby: [dlaczego]

• pkt 8 – (dziecko) konieczność stałego współudziału opiekuna w leczeniu, rehabilitacji i edukacji: [dlaczego]

• pkt 9 – spełnianie przesłanek do karty parkingowej (znacznie ograniczona możliwość samodzielnego poruszania się – art. 8 ust. 3a pkt 1 dla osób od 16 lat lub pkt 2 dla dzieci do 16 lat Prawa o ruchu drogowym): [dlaczego]

• pkt 5 – zaopatrzenie w przedmioty ortopedyczne, środki pomocnicze i pomoce techniczne: [jakie]

• pkt 6 – korzystanie z systemu środowiskowego wsparcia (usługi opiekuńcze, ŚDS, terapia): [dlaczego]

5. Okres orzeczenia

Schorzenie jest [trwałe / nie rokuje poprawy – zob. zaświadczenie lekarza], dlatego wnoszę o wydanie orzeczenia [na stałe / do ukończenia 16 roku życia / na okres co najmniej … lat]. Datę powstania niepełnosprawności wskazuję na [data lub „od urodzenia”] na podstawie [dokument].

6. Wnioski dotyczące posiedzenia

• o umożliwienie udziału i wysłuchanie opiekuna: [imię i nazwisko, telefon] – [imię] nie jest w stanie samodzielnie i rzetelnie opisać swojego funkcjonowania [usuń, jeśli nie dotyczy];

• o przeprowadzenie badania w miejscu pobytu (§ 8 ust. 3 rozporządzenia) – załączam zaświadczenie lekarskie o długotrwałej i nierokującej poprawy chorobie, która uniemożliwia stawiennictwo [usuń, jeśli nie dotyczy];

• o zawiadamianie mnie o terminie także telefonicznie lub e-mailem (§ 7 ust. 3a rozporządzenia): [telefon/e-mail].

Załączniki

• zaświadczenie lekarskie z dnia [data] (nie starsze niż 3 miesiące)

• [karty informacyjne leczenia szpitalnego, wyniki badań, opinie psychologa, opinia szkoły lub przedszkola]

• [dzienniczek funkcjonowania z okresu …]

…………………………………
(podpis osoby zainteresowanej, przedstawiciela ustawowego albo pełnomocnika)