Wzór: Wniosek o udział i wysłuchanie opiekuna w posiedzeniu zespołu
Wzór wniosku do PZON lub WZON o udział opiekuna w posiedzeniu i jego wysłuchanie – szczególnie przy niepełnosprawności intelektualnej, chorobie psychicznej, otępieniu i autyzmie.
Zawsze, gdy osoba z powodu choroby nie jest w stanie sama rzetelnie opowiedzieć o swoim funkcjonowaniu albo zaprzecza trudnościom.
najlepiej razem z wnioskiem lub odwołaniem; najpóźniej przed posiedzeniem
art. 10 § 1, art. 75 § 1, art. 78 § 1 k.p.a. w zw. z art. 66 ust. 1 ustawy o rehabilitacji; § 3 ust. 2 pkt 5 i § 33 pkt 1 rozporządzenia (Dz.U. 2026 poz. 677)
Pobierz pusty szablon do wypełnienia
Wzór poniżej pokazuje przykładową treść. Pliki do pobrania to osobne, puste szablony: mają miejsce na pismo odręczne, własne uzasadnienie i podpis. Nie trzeba usuwać z nich tekstów w nawiasach.
Pusty szablon PDF do druku · 126 kB Szablon LibreOffice (.odt) · 8 kB Szablon Word (.docx) · 37 kB
Jak drukować (1 strona): Wydrukuj szablon, uzupełnij puste pola i podpisz pismo.
Wzór treści — przykład do dostosowania
Ten przykład pozostaje na stronie. Fragmenty w [nawiasach kwadratowych] pokazują, co należy zmienić przy kopiowaniu treści; nie występują w pustym szablonie do druku.
[Miejscowość], dnia [dd.mm.rrrr] r.
[Imię i nazwisko osoby, której dotyczy sprawa]
[Adres]
[PESEL]
[Telefon / e-mail – opcjonalnie]
(jeśli piszesz jako rodzic lub pełnomocnik: [Twoje imię i nazwisko, adres, kim jesteś])
[Powiatowy (Miejski) / Wojewódzki] Zespół do Spraw Orzekania o Niepełnosprawności
w [miejscowość]
[adres]
WNIOSEK O UDZIAŁ I WYSŁUCHANIE OPIEKUNA
Dotyczy: sprawy o wydanie orzeczenia dla [imię i nazwisko], znak [numer].
Na podstawie art. 78 § 1 w zw. z art. 75 § 1 i art. 10 § 1 Kodeksu postępowania administracyjnego wnoszę o umożliwienie udziału w posiedzeniu składu orzekającego i wysłuchanie opiekuna: [imię i nazwisko, stopień pokrewieństwa, telefon].
Uzasadnienie
[Imię] choruje na [rozpoznanie]. Z powodu choroby [nie ma wglądu w swoje ograniczenia / nie pamięta zdarzeń / zaprzecza trudnościom / nie komunikuje się werbalnie / w obcym miejscu zachowuje się inaczej niż w domu]. Krótka rozmowa podczas posiedzenia nie pokaże więc rzeczywistego funkcjonowania.
Opiekun zna codzienne funkcjonowanie [imię] i może wskazać konkretne sytuacje: [np. wychodzenie z domu w nocy, zapominanie o lekach, brak reakcji na zagrożenie]. Zgodnie z § 3 ust. 2 pkt 5 i § 33 pkt 1 rozporządzenia zespół ma ustalić ograniczenia w samodzielnej egzystencji i zebrać materiał dowodowy dotyczący funkcjonowania w życiu codziennym – bez opiekuna nie jest to możliwe.
Wnoszę również o odnotowanie w protokole (§ 7 ust. 4 rozporządzenia) informacji przekazanych przez opiekuna.
…………………………………
(podpis osoby zainteresowanej, przedstawiciela ustawowego albo pełnomocnika)
Otwórz pusty szablon PDF do druku
To tylko wzór. To jest szablon do uzupełnienia własnymi doświadczeniami i sytuacją osoby, której dotyczy sprawa – nie gotowe pismo i nie porada prawna. Uzupełnij pola w nawiasach kwadratowych, usuń fragmenty, które Cię nie dotyczą, i opisz własnymi słowami konkretne sytuacje z życia (co osoba jest w stanie zrobić sama, a czego nie, jak często potrzebuje pomocy, co się dzieje bez niej). Sprawdź termin w pouczeniu orzeczenia, zachowaj kopię pisma i dowód nadania.
Jak to napisać krok po kroku: poradnik. Potrzebujesz pomocy? Bezpłatna pomoc prawna.