Wzór: Wniosek o zaświadczenie o złożeniu kolejnego wniosku i ważności orzeczenia
Wzór wniosku do przewodniczącego PZON o zaświadczenie, że złożono wniosek o kolejne orzeczenie w okresie ważności poprzedniego i do kiedy zachowuje ono ważność – dla pracodawcy, MOPS, szkoły, ZUS.
Gdy złożyłeś wniosek o kolejne orzeczenie przed upływem ważności dotychczasowego, a nowe nie zostało jeszcze wydane.
zaświadczenie wydaje się niezwłocznie po otrzymaniu wniosku o kolejne orzeczenie
art. 6ba ust. 1–2 i art. 6bb ust. 1 i 3 ustawy o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych
Pobierz pusty szablon do wypełnienia
Wzór poniżej pokazuje przykładową treść. Pliki do pobrania to osobne, puste szablony: mają miejsce na pismo odręczne, własne uzasadnienie i podpis. Nie trzeba usuwać z nich tekstów w nawiasach.
Pusty szablon PDF do druku · 127 kB Szablon LibreOffice (.odt) · 8 kB Szablon Word (.docx) · 37 kB
Jak drukować (1 strona): Wydrukuj szablon, uzupełnij puste pola i podpisz pismo.
Wzór treści — przykład do dostosowania
Ten przykład pozostaje na stronie. Fragmenty w [nawiasach kwadratowych] pokazują, co należy zmienić przy kopiowaniu treści; nie występują w pustym szablonie do druku.
[Miejscowość], dnia [dd.mm.rrrr] r.
[Imię i nazwisko osoby, której dotyczy sprawa]
[Adres]
[PESEL]
[Telefon / e-mail – opcjonalnie]
(jeśli piszesz jako rodzic lub pełnomocnik: [Twoje imię i nazwisko, adres, kim jesteś])
Przewodniczący Powiatowego (Miejskiego) Zespołu do Spraw Orzekania o Niepełnosprawności
w [miejscowość]
[adres]
WNIOSEK O WYDANIE ZAŚWIADCZENIA (art. 6bb ust. 3 ustawy)
Dnia [data] złożyłem/złożyłam wniosek o wydanie kolejnego orzeczenia [o stopniu niepełnosprawności / o niepełnosprawności] dla [imię i nazwisko]. Dotychczasowe orzeczenie nr [numer] z dnia [data] jest ważne do dnia [data].
Na podstawie art. 6bb ust. 3 ustawy o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych wnoszę o niezwłoczne wydanie zaświadczenia potwierdzającego złożenie wniosku i określającego termin ważności dotychczasowego orzeczenia. Zgodnie z art. 6bb ust. 1 ustawy orzeczenie to zachowuje ważność do dnia wydania kolejnego ostatecznego orzeczenia, nie dłużej jednak niż do ostatniego dnia szóstego miesiąca następującego po dacie, do której było wydane.
Zaświadczenie jest mi potrzebne dla: [pracodawcy / ośrodka pomocy społecznej – świadczenie pielęgnacyjne / szkoły / ZUS / innego podmiotu]. Proszę o [odbiór osobisty / przesłanie na adres …].
…………………………………
(podpis osoby zainteresowanej, przedstawiciela ustawowego albo pełnomocnika)
Otwórz pusty szablon PDF do druku
To tylko wzór. To jest szablon do uzupełnienia własnymi doświadczeniami i sytuacją osoby, której dotyczy sprawa – nie gotowe pismo i nie porada prawna. Uzupełnij pola w nawiasach kwadratowych, usuń fragmenty, które Cię nie dotyczą, i opisz własnymi słowami konkretne sytuacje z życia (co osoba jest w stanie zrobić sama, a czego nie, jak często potrzebuje pomocy, co się dzieje bez niej). Sprawdź termin w pouczeniu orzeczenia, zachowaj kopię pisma i dowód nadania.
Jak to napisać krok po kroku: poradnik. Potrzebujesz pomocy? Bezpłatna pomoc prawna.