Wzór: Odwołanie do sądu od decyzji ZUS (renta, niezdolność do samodzielnej egzystencji)

[Miejscowość], dnia [data]

[Imię i nazwisko]
[Adres]
PESEL: [PESEL]

Sąd Okręgowy w [miasto właściwe dla Twojego miejsca zamieszkania]
Wydział Pracy i Ubezpieczeń Społecznych
za pośrednictwem:
Zakład Ubezpieczeń Społecznych
Oddział w [miasto]
[adres oddziału]

Odwołujący(-a) się: [imię i nazwisko], PESEL [PESEL]
Organ rentowy: Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział w [miasto]

ODWOŁANIE OD DECYZJI ZUS

Zaskarżam w całości decyzję ZUS Oddział w [miasto] z dnia [dd.mm.rrrr], znak: [znak decyzji], doręczoną mi dnia [dd.mm.rrrr], w sprawie [nazwa świadczenia].

Wnoszę o:

• zmianę zaskarżonej decyzji i przyznanie mi prawa do [nazwa świadczenia] od dnia [data – np. od dnia złożenia wniosku];

• dopuszczenie dowodu z opinii biegłych lekarzy specjalności: [np. neurologia, psychiatria, ortopedia, medycyna pracy] – na okoliczność stopnia i trwałości niezdolności do pracy oraz daty jej powstania, z oceną łączną wszystkich schorzeń (art. 285 § 2 k.p.c.);

• dopuszczenie dowodu z dokumentacji medycznej załączonej do odwołania i znajdującej się w aktach ZUS;

• przesłuchanie w charakterze świadka [imię i nazwisko, adres, relacja – np. córki, która pomaga na co dzień] na okoliczność mojego codziennego funkcjonowania i potrzebnej pomocy;

• przesłuchanie mnie w charakterze strony;

• rozpoznanie sprawy na rozprawie.

Uzasadnienie

Decyzja opiera się na orzeczeniu [komisji lekarskiej ZUS / lekarza orzecznika] z dnia [dd.mm.rrrr]. Zaskarżona decyzja jest błędna, ponieważ:

(Zostaw tylko zarzuty, które Cię dotyczą, i opisz je własnymi faktami.)

• Orzeczenie pomija dokumentację medyczną, którą złożyłem(-am): [wymień: wypisy, opinie, wyniki z datami]. Z uzasadnienia nie wynika, dlaczego jej nie uwzględniono.

• Główną przyczyną moich ograniczeń jest [schorzenie]. Nie oceniał go lekarz tej specjalności. Wnoszę o konsultację lekarza specjalisty [specjalność] lub psychologa.

• Nie oceniono łącznego wpływu wszystkich moich schorzeń: [wymień]. Każde z osobna może nie wykluczać pracy, ale razem – ich suma, natężenie i wzajemne oddziaływanie – wykluczają ją. Ocena musi uwzględniać stopień naruszenia sprawności organizmu jako całości (art. 13 ust. 1 ustawy o emeryturach i rentach z FUS).

• Ustalenia orzeczenia są sprzeczne z dokumentacją: [np. orzeczenie: „chód sprawny”, a karta informacyjna z dnia …: „chodzi o kulach, z asekuracją”].

• Nie uwzględniono rodzaju i charakteru mojej dotychczasowej pracy ([zawód, stanowisko, na czym polegała]), wykształcenia ([jakie]), wieku i predyspozycji psychofizycznych, choć wymaga tego art. 13 ust. 1 pkt 2 ustawy o emeryturach i rentach z FUS. Częściowa niezdolność to utrata w znacznym stopniu zdolności do pracy zgodnej z poziomem posiadanych kwalifikacji (art. 12 ust. 3).

• Badanie trwało około [liczba] minut i ograniczyło się do [opis]. Nie zbadano [czego] ani nie zapytano o [co].

• Nie oceniono rzetelnie, czy potrzebuję stałej lub długotrwałej pomocy innej osoby w zaspokajaniu podstawowych potrzeb życiowych (art. 13 ust. 5 ustawy o emeryturach i rentach z FUS). W rzeczywistości pomocy potrzebuję przy: [jedzeniu / myciu / ubieraniu / toalecie / poruszaniu się / lekach / bezpieczeństwie], [jak często], od [kiedy]. Pomaga mi [kto].

• Z powodu [rodzaj ograniczeń, np. otępienia, niepełnosprawności intelektualnej, choroby psychicznej] nie jestem w stanie sam(a) rzetelnie opisać swojego funkcjonowania. Wnoszę o wysłuchanie [imię i nazwisko, np. córki], która opiekuje się mną na co dzień, i przyjęcie jej pisemnej relacji (załącznik). Organ ma obowiązek dokładnie wyjaśnić stan faktyczny i wyczerpująco zebrać materiał dowodowy (art. 7 i 77 § 1 k.p.a. w zw. z art. 124 ustawy o FUS).

• Po badaniu mój stan się pogorszył: [co się zmieniło, od kiedy]. Dołączam nową dokumentację: [jaką].

[Opisz konkretnie, czego nie jesteś w stanie robić, jak często potrzebujesz pomocy i od kiedy. Wskaż dokumenty, które to potwierdzają.]

Postępowanie w sprawach z zakresu ubezpieczeń społecznych jest dla ubezpieczonego wolne od kosztów sądowych (art. 96 ust. 1 pkt 4 ustawy o kosztach sądowych w sprawach cywilnych).

…………………………………
(podpis)

Załączniki:

• [dokumentacja medyczna – wymień z datami]

• [odpis odwołania dla organu rentowego]

• [pełnomocnictwo – jeśli jest]