Wzór: Wniosek do ZUS o zgłoszenie zarzutu wadliwości orzeczenia

[Miejscowość], dnia [data]

[Imię i nazwisko]
[Adres]
PESEL: [PESEL]

Zakład Ubezpieczeń Społecznych — właściwy organ nadzoru nad orzekaniem
za pośrednictwem: Zakład Ubezpieczeń Społecznych
Oddział w [miasto]
[adres oddziału]

WNIOSEK O ZGŁOSZENIE ZARZUTU WADLIWOŚCI ORZECZENIA

Dotyczy: orzeczenia lekarza orzecznika ZUS z dnia [dd.mm.rrrr], znak/identyfikator: [z orzeczenia].

Wnoszę o zgłoszenie zarzutu wadliwości powyższego orzeczenia i przekazanie sprawy do ponownego rozpatrzenia we właściwym trybie. Zarzut można zgłosić w terminie 14 dni od dnia wydania orzeczenia, dlatego proszę o pilne rozpatrzenie tego wniosku.

Uzasadnienie

Orzeczenie jest wadliwe, ponieważ:

(Zostaw tylko zarzuty, które Cię dotyczą, i opisz je własnymi faktami.)

• Orzeczenie pomija dokumentację medyczną, którą złożyłem(-am): [wymień: wypisy, opinie, wyniki z datami]. Z uzasadnienia nie wynika, dlaczego jej nie uwzględniono.

• Główną przyczyną moich ograniczeń jest [schorzenie]. Nie oceniał go lekarz tej specjalności. Wnoszę o konsultację lekarza specjalisty [specjalność] lub psychologa.

• Nie oceniono łącznego wpływu wszystkich moich schorzeń: [wymień]. Każde z osobna może nie wykluczać pracy, ale razem – ich suma, natężenie i wzajemne oddziaływanie – wykluczają ją. Ocena musi uwzględniać stopień naruszenia sprawności organizmu jako całości (art. 13 ust. 1 ustawy o emeryturach i rentach z FUS).

• Ustalenia orzeczenia są sprzeczne z dokumentacją: [np. orzeczenie: „chód sprawny”, a karta informacyjna z dnia …: „chodzi o kulach, z asekuracją”].

• Nie uwzględniono rodzaju i charakteru mojej dotychczasowej pracy ([zawód, stanowisko, na czym polegała]), wykształcenia ([jakie]), wieku i predyspozycji psychofizycznych, choć wymaga tego art. 13 ust. 1 pkt 2 ustawy o emeryturach i rentach z FUS. Częściowa niezdolność to utrata w znacznym stopniu zdolności do pracy zgodnej z poziomem posiadanych kwalifikacji (art. 12 ust. 3).

• Badanie trwało około [liczba] minut i ograniczyło się do [opis]. Nie zbadano [czego] ani nie zapytano o [co].

• Nie oceniono rzetelnie, czy potrzebuję stałej lub długotrwałej pomocy innej osoby w zaspokajaniu podstawowych potrzeb życiowych (art. 13 ust. 5 ustawy o emeryturach i rentach z FUS). W rzeczywistości pomocy potrzebuję przy: [jedzeniu / myciu / ubieraniu / toalecie / poruszaniu się / lekach / bezpieczeństwie], [jak często], od [kiedy]. Pomaga mi [kto].

• Z powodu [rodzaj ograniczeń, np. otępienia, niepełnosprawności intelektualnej, choroby psychicznej] nie jestem w stanie sam(a) rzetelnie opisać swojego funkcjonowania. Wnoszę o wysłuchanie [imię i nazwisko, np. córki], która opiekuje się mną na co dzień, i przyjęcie jej pisemnej relacji (załącznik). Organ ma obowiązek dokładnie wyjaśnić stan faktyczny i wyczerpująco zebrać materiał dowodowy (art. 7 i 77 § 1 k.p.a. w zw. z art. 124 ustawy o FUS).

• Po badaniu mój stan się pogorszył: [co się zmieniło, od kiedy]. Dołączam nową dokumentację: [jaką].

Niezależnie od tego wniosku w terminie złożyłem(-am) / składam sprzeciw od orzeczenia. Proszę o poinformowanie mnie na piśmie, czy zarzut został zgłoszony.

…………………………………
(podpis)

Załączniki:

• [kopia orzeczenia]

• [dokumentacja potwierdzająca błędy – wymień]