Wzór: Pełnomocnictwo ogólne i rodzajowe dla bliskiej osoby

[miejscowość], [data]

PEŁNOMOCNICTWO

Ja, [imię i nazwisko mocodawcy], [adres, PESEL, seria i numer dowodu osobistego], udzielam [imię i nazwisko pełnomocnika], [adres, PESEL], pełnomocnictwa do:

• reprezentowania mnie we wszystkich sprawach zwykłego zarządu (pełnomocnictwo ogólne, art. 98 k.c.), w szczególności przed ZUS, KRUS, NFZ, urzędem skarbowym, gminą, ośrodkiem pomocy społecznej, zakładami opieki zdrowotnej i zakładami ubezpieczeń;

• składania i podpisywania w moim imieniu wniosków, odwołań, oświadczeń i pism, odbioru decyzji i korespondencji, w tym przesyłek poleconych;

• dysponowania moimi rachunkami bankowymi [nazwa banku, numer rachunku] w zakresie wypłat, przelewów i opłat bieżących (bank może wymagać złożenia pełnomocnictwa na swoim druku w placówce);

• wglądu do mojej dokumentacji medycznej i uzyskiwania informacji o moim stanie zdrowia (art. 26 ust. 1 ustawy o prawach pacjenta);

• zawierania i rozwiązywania umów o dostawę mediów, telefonu, internetu oraz umów z domem pomocy społecznej lub placówką opiekuńczą;

Ponadto upoważniam pełnomocnika do następujących czynności przekraczających zwykły zarząd (pełnomocnictwo rodzajowe): [np. reprezentowanie mnie w sprawie spadkowej po …, sprzedaż samochodu …, zawarcie umowy najmu lokalu przy …].

Pełnomocnik [może / nie może] udzielać dalszych pełnomocnictw (art. 106 k.c.). Pełnomocnictwo jest ważne do odwołania.

[Jeśli dotyczy] Jeśli pełnomocnictwo ma obejmować sprzedaż, darowiznę lub obciążenie nieruchomości albo inną czynność wymagającą formy aktu notarialnego, musi mieć formę aktu notarialnego (art. 99 § 1 k.c.). Pokaż ten szkic notariuszowi – notariusz przygotuje akt i oceni, czy mocodawca rozumie jego treść.

[podpis mocodawcy]

Uwagi: osobno warto przygotować pełnomocnictwo do ZUS na druku ZUS-PEL, pełnomocnictwo pocztowe i upoważnienie do informacji medycznej u lekarza prowadzącego. Pełnomocnictwo wygasa ze śmiercią mocodawcy (art. 101 § 2 k.c.) i może być w każdej chwili odwołane (art. 101 § 1 k.c.).