Wzór: Sprawozdanie opiekuna (kuratora) z opieki i rachunek z zarządu majątkiem

[miejscowość], [data]

Sąd Rejonowy w [miejscowość]
Wydział Rodzinny i Nieletnich (sąd opiekuńczy)
[adres sądu]

Wnioskodawca: [imię i nazwisko]
[adres do doręczeń]
PESEL: [PESEL]
[telefon lub e-mail – nieobowiązkowo]

Osoba pozostająca pod [opieką / kuratelą]: [imię i nazwisko]
[adres zamieszkania lub pobytu]
PESEL: [PESEL]

Sygn. akt: [sygnatura – jeśli sprawa już się toczy]

SPRAWOZDANIE [OPIEKUNA / KURATORA] ZA OKRES [OD … DO …]

Na podstawie art. 166 § 1 k.r.o. przedstawiam sprawozdanie dotyczące osoby pozostającej pod [opieką / kuratelą] oraz rachunek z zarządu jej majątkiem.

I. Osoba podopiecznego

Miejsce pobytu: [podopieczny mieszka ze mną pod adresem: [adres] / podopieczny mieszka sam pod adresem: [adres]; odwiedzam go [jak często] i pomagam w [czym] / podopieczny przebywa w domu pomocy społecznej: [nazwa i adres DPS] / podopieczny przebywa w [nazwa placówki]].

Stan zdrowia: [opisz stan i zmiany w okresie sprawozdawczym].

Leczenie i rehabilitacja: [lekarze, poradnie, pobyty w szpitalu, rehabilitacja, leki].

Kontakty: [jak często widuję podopiecznego, kontakty z rodziną i znajomymi, zajęcia].

[Jeśli dotyczy] Stan psychiczny podopiecznego jest badany w DPS co najmniej raz na 6 miesięcy (art. 38 ust. 5 ustawy o ochronie zdrowia psychicznego) – ostatnie badanie: [data, wynik].

II. Majątek – rachunek z zarządu

Dochody podopiecznego: [źródła i kwoty miesięczne].

Wydatki: [główne pozycje i kwoty].

[Jeśli dotyczy – tabela:]

[Jeśli dotyczy] Sąd zwolnił mnie od przedstawiania szczegółowych rachunków (art. 166 § 2 k.r.o.), dlatego składam ogólne sprawozdanie: dochody podopiecznego nie przekraczają kosztów jego utrzymania, są w całości przeznaczane na jego potrzeby. Stan środków: na początek okresu [kwota], na koniec [kwota].

Ważniejsze sprawy załatwione w okresie: [np. sprzedaż mieszkania na podstawie zezwolenia z [data], sygn. [..]; odrzucenie spadku; umowa z DPS – albo „brak”]. Czynności przekraczające zwykły zarząd dokonywałem/am wyłącznie za zezwoleniem sądu.

III. Plany i potrzeby

[np. potrzebny wniosek o zezwolenie na wypłatę środków z lokaty na wymianę wózka; planowana zmiana miejsca pobytu]

Pieniądze podopiecznego przechowuję na jego rachunku, oddzielnie od własnych. Dowody (wyciągi, faktury, paragony) przechowuję i przedstawię na żądanie sądu.

[podpis]

Załączniki:

• wyciągi z rachunku podopiecznego za okres

• kopie ważniejszych faktur i umów

• dokumentacja medyczna (wybrane kserokopie)