Wzór: Wniosek o ubezwłasnowolnienie (całkowite lub częściowe)

[miejscowość], [data]

Sąd Okręgowy w [miejscowość]
Wydział Cywilny
[adres sądu]

Wnioskodawca: [imię i nazwisko]
[adres do doręczeń]
PESEL: [PESEL]
[telefon lub e-mail – nieobowiązkowo]

Uczestnik (osoba, której dotyczy wniosek): [imię i nazwisko]
[adres zamieszkania lub pobytu]
PESEL: [PESEL]

Sygn. akt: [sygnatura – jeśli sprawa już się toczy]

WNIOSEK O UBEZWŁASNOWOLNIENIE [CAŁKOWITE / CZĘŚCIOWE]

Na podstawie [art. 13 § 1 k.c. / art. 16 § 1 k.c.] oraz art. 544 i 545 k.p.c. wnoszę o:

• [ubezwłasnowolnienie całkowite / ubezwłasnowolnienie częściowe] [imię i nazwisko] z powodu [choroby psychicznej / niedorozwoju umysłowego (niepełnosprawności intelektualnej) / zaburzeń psychicznych / pijaństwa / narkomanii];

• dopuszczenie dowodu z opinii biegłych: lekarza psychiatry[ / / lub neurologa / / ] i psychologa (art. 553 § 1 k.p.c.) – na okoliczność stanu zdrowia psychicznego uczestnika, jego zdolności do kierowania swoim postępowaniem i zakresu potrzebnej pomocy;

• przesłuchanie świadków wskazanych w uzasadnieniu oraz wnioskodawcy;

• [Jeśli dotyczy] przeprowadzenie wysłuchania uczestnika w miejscu jego pobytu ([adres]), ponieważ ze względu na stan zdrowia nie jest w stanie stawić się w sądzie (art. 547 k.p.c.);

• [Jeśli dotyczy] ustanowienie dla uczestnika doradcy tymczasowego w osobie wnioskodawcy – niezwłocznie, przy wszczęciu postępowania (art. 548 § 1 k.p.c.), dla ochrony jego osoby i mienia;

• zawiadomienie sądu opiekuńczego po uprawomocnieniu się postanowienia i ustanowienie [opiekunem / kuratorem] wnioskodawcy.

Uzasadnienie

1. Legitymacja. Jestem [małżonkiem / krewnym w linii prostej / rodzeństwem / przedstawicielem ustawowym] uczestnika – wniosek może złożyć (art. 545 § 1 k.p.c.). Pokrewieństwo lub małżeństwo potwierdzam odpisem aktu stanu cywilnego. Inni bliscy uczestnika: [imiona, nazwiska i adresy małżonka, dzieci, rodzeństwa].

2. Stan zdrowia. [rozpoznanie i od kiedy – według dokumentacji medycznej]. Uczestnik leczy się u: [lekarz / poradnia]. Dołączam świadectwo lekarza [psychiatry / psychiatry albo opinię psychologa / psychiatry / psychiatry oraz zaświadczenie poradni przeciwalkoholowej / psychiatry oraz zaświadczenie poradni leczenia uzależnień] (art. 552 § 1 k.p.c.).

3. Jak choroba wpływa na prowadzenie spraw. [konkretne zdarzenia z datami: co uczestnik zrobił lub czego nie jest w stanie zrobić, jakie szkody powstały].

4. Sprawy, które trzeba załatwić. [np. renta, opłaty za mieszkanie, leczenie, spadek, sprzedaż mieszkania, umowa z DPS].

5. Interes uczestnika i brak innych rozwiązań. Ubezwłasnowolnienie może być orzeczone wyłącznie w bezpośrednim interesie osoby, której dotyczy (SN, postanowienie z 17.05.2013 r., I CSK 122/13). W tej sprawie inne formy wsparcia nie zapewnią ochrony: [np. uczestnik nie jest w stanie udzielić pełnomocnictwa, wcześniejsze pełnomocnictwo nie obejmuje potrzebnych spraw, kurator z art. 183 k.r.o. nie zapobiegnie szkodom, bo uczestnik sam zaciąga zobowiązania].

[Jeśli dotyczy] Uczestnik nie jest w stanie kierować swoim postępowaniem (art. 13 § 1 k.c.): nie rozumie skutków swoich decyzji i nie jest w stanie samodzielnie zadbać o swoje sprawy nawet przy pomocy innych osób.

[Jeśli dotyczy] Stan uczestnika nie uzasadnia ubezwłasnowolnienia całkowitego, ale potrzebna jest pomoc do prowadzenia jego spraw (art. 16 § 1 k.c.). Uczestnik zachowa możliwość samodzielnego dysponowania zarobkiem i załatwiania drobnych spraw życia codziennego, a do ważniejszych czynności potrzebna będzie zgoda kuratora (art. 17–22 k.c.).

[Jeśli dotyczy] 6. Doradca tymczasowy. Ochrona jest potrzebna od zaraz: [np. uczestnik zaciąga kolejne pożyczki, chce sprzedać mieszkanie, oszuści wyłudzają pieniądze]. Doradca tymczasowy ogranicza zdolność do czynności prawnych na czas postępowania (art. 549 k.p.c.) i zapobiegnie dalszym szkodom.

Świadkowie: [imię, nazwisko, adres i na jaką okoliczność – np. sąsiadka widująca uczestnika codziennie, pracownik socjalny].

Proszę o dopuszczenie mnie do udziału w wysłuchaniu uczestnika, jeżeli moja obecność może pomóc w porozumieniu się z nim. Jako osoba, która zna jego codzienne funkcjonowanie, wnoszę też o przesłuchanie mnie (art. 299 w zw. z art. 13 § 2 k.p.c.) – uczestnik może nie być w stanie samodzielnie i rzetelnie przedstawić swojej sytuacji.

Opłatę sądową w kwocie 100 zł (art. 23 pkt 1 u.k.s.c.) uiszczam [przelewem na rachunek sądu / znakami opłaty sądowej] albo wnoszę o zwolnienie od kosztów sądowych (art. 102 u.k.s.c.) – oświadczenie o stanie rodzinnym, majątku i dochodach w załączeniu.

[podpis]

Załączniki:

• świadectwo lekarza psychiatry (lub opinia psychologa / zaświadczenie poradni) o stanie psychicznym uczestnika

• dokumentacja medyczna (kserokopie)

• odpis skrócony aktu urodzenia lub małżeństwa potwierdzający pokrewieństwo

• dowód uiszczenia opłaty albo wniosek o zwolnienie od kosztów

• odpisy wniosku z załącznikami dla uczestnika i prokuratora