Wzór: Wniosek o przyznanie wynagrodzenia opiekunowi (kuratorowi)

[miejscowość], [data]

Sąd Rejonowy w [miejscowość]
Wydział Rodzinny i Nieletnich (sąd opiekuńczy)
[adres sądu]

Wnioskodawca: [imię i nazwisko]
[adres do doręczeń]
PESEL: [PESEL]
[telefon lub e-mail – nieobowiązkowo]

Uczestnik (osoba pod [opieką / kuratelą]): [imię i nazwisko]
[adres zamieszkania lub pobytu]
PESEL: [PESEL]

Sygn. akt: [sygnatura – jeśli sprawa już się toczy]

[Jeśli dotyczy] Uczestnik: [gmina … / ośrodek pomocy społecznej w … – płatnik wynagrodzenia ze środków publicznych]

WNIOSEK O PRZYZNANIE WYNAGRODZENIA [OPIEKUNOWI / KURATOROWI]

Na podstawie art. 162 § 1 k.r.o. (w zw. z art. 178 § 2 k.r.o.) wnoszę o przyznanie mi [wynagrodzenia okresowego w kwocie [kwota] miesięcznie, począwszy od [data faktycznego objęcia opieki] / jednorazowego wynagrodzenia za cały okres opieki od [data] w kwocie [kwota]], płatnego [z dochodów i majątku uczestnika / ze środków publicznych przez [ośrodek pomocy społecznej] (art. 162 § 3 k.r.o., art. 53a ustawy o pomocy społecznej)].

Uzasadnienie

Sprawuję [opiekę / kuratelę] od [data]. Nakład mojej pracy nie jest nieznaczny – wynosi ok. [liczba] godzin miesięcznie. Wykonuję w szczególności: [wizyty u podopiecznego (ile razy w miesiącu, ile km), sprawy w ZUS, banku, DPS, wizyty lekarskie, zakupy, korespondencja z sądem]. Na dowód przedstawiam dziennik czynności, potwierdzenia wizyt, korespondencję i bilety.

Wysokość wynagrodzenia powinna odpowiadać rzeczywistemu nakładowi pracy, a sąd może przyznać je od dnia faktycznego podjęcia opieki, a nie dopiero od dnia złożenia wniosku (SO w Zielonej Górze, postanowienie z 22.05.2026 r., VI Ca 490/25).

[Jeśli dotyczy] Uczestnik nie ma odpowiednich dochodów ani majątku: [np. jedynym dochodem jest renta socjalna, w całości pochłaniana przez opłatę za DPS]. W takim wypadku wynagrodzenie pokrywa się ze środków publicznych na podstawie przepisów o pomocy społecznej (art. 162 § 3 k.r.o.; SN, uchwała z 28.03.2014 r., III CZP 6/14). Wypłaca je ośrodek pomocy społecznej bez przeprowadzania wywiadu i wydawania decyzji (art. 53a ust. 2 u.p.s.), a jego wysokość nie może przekroczyć 1/10 przeciętnego wynagrodzenia w sektorze przedsiębiorstw (art. 53a ust. 1 u.p.s.).

[Jeśli dotyczy] Opieka ustała [data i przyczyna – np. śmierć podopiecznego]. Wynagrodzenie można przyznać także po śmierci osoby, nad którą sprawowano opiekę; uczestnikami są wtedy jej spadkobiercy (SN, uchwała z 13.05.2016 r., III CZP 9/16).

Postanowienie o wynagrodzeniu będzie podlegało wykonaniu po uprawomocnieniu (art. 597 k.p.c.). Opłata 100 zł (art. 23 pkt 1 u.k.s.c.) [w załączeniu dowód uiszczenia / wnoszę o zwolnienie od kosztów].

[podpis]

Załączniki:

• dziennik czynności opiekuna (daty, czas, co zrobiono)

• potwierdzenia: bilety, paragony za paliwo, korespondencja z DPS, ZUS, bankiem

• zaświadczenie o dochodach podopiecznego