Wzór: Lista kontrolna przed badaniem u lekarza orzecznika ZUS

LISTA KONTROLNA – PRZYGOTOWANIE DO BADANIA U LEKARZA ORZECZNIKA ZUS

Imię i nazwisko: [………] Data badania: [………] Miejsce: [placówka ZUS / dom / zdalnie]

Dokumenty

• ☐ Wezwanie z ZUS (data, godzina, adres) i dowód osobisty

• ☐ Zaświadczenie o stanie zdrowia OL-9 (jeśli ZUS prosi o nowe)

• ☐ Wypisy ze szpitala – chronologicznie, najnowsze na wierzchu

• ☐ Opinie specjalistów z ostatnich 12–24 miesięcy

• ☐ Wyniki badań: obrazowe (RTG, MRI, TK), czynnościowe (EMG, spirometria, echo serca, EEG), testy psychologiczne

• ☐ Dokumentacja rehabilitacji i jej efektów

• ☐ Zaświadczenia z OPS, od pielęgniarki środowiskowej, ŚDS, WTZ, hospicjum

• ☐ Kopie wszystkiego do zostawienia w ZUS (oryginały zabierasz)

Opis funkcjonowania

• ☐ Lista leków z dawkami i skutkami ubocznymi

• ☐ Opis zwykłego dnia (1 strona): co robisz sam(a), w czym pomaga ktoś inny, ile to trwa

• ☐ Opis gorszego dnia i jak często się zdarza (np. 3 dni w tygodniu)

• ☐ Przykłady niebezpiecznych sytuacji (upadki, zgubienie się, pomyłki z lekami, gaz)

• ☐ Opis dotychczasowej pracy: stanowisko, wymagania fizyczne i psychiczne, wykształcenie

Opiekun i pomoc

• ☐ Bliska osoba pojedzie ze mną

• ☐ Przy chorobie psychicznej, niepełnosprawności intelektualnej lub otępieniu: złożony wniosek o udział i wysłuchanie opiekuna

• ☐ Pisemna relacja opiekuna z datą i podpisem

• ☐ Pełnomocnictwo – jeśli opiekun ma działać w moim imieniu

• ☐ Jeśli nie mogę dojechać: wniosek o badanie w domu + zaświadczenie lekarza prowadzącego

Na badaniu

• ☐ Mam ze sobą pomoce, których używam na co dzień (kule, balkonik, okulary, aparat słuchowy)

• ☐ Mówię o skutkach choroby: co, jak często, co się dzieje, gdy próbuję

• ☐ Mówię o gorszych dniach, nie tylko o dzisiejszym

• ☐ Proszę o przyjęcie dokumentów, których brakuje w aktach

• ☐ Proszę o zapisanie w dokumentacji tego, co zgłaszam

Po badaniu

• ☐ Zanotowałem(-am) czas trwania i przebieg badania

• ☐ Zapisałem(-am) datę doręczenia orzeczenia i policzyłem(-am) 14 dni na sprzeciw

• ☐ Przy niekorzystnym orzeczeniu: sprzeciw w terminie (generator pism)

• ☐ Rozważam wgląd w akta i kopię dokumentacji orzeczniczej

Moje notatki po badaniu (ważne do sprzeciwu)