Wzór: Wniosek o udział opiekuna w badaniu u lekarza orzecznika ZUS

[Miejscowość], dnia [data]

[Imię i nazwisko]
[Adres]
PESEL: [PESEL]

Zakład Ubezpieczeń Społecznych
Oddział w [miasto]
[adres oddziału]

WNIOSEK O UDZIAŁ I WYSŁUCHANIE OPIEKUNA PODCZAS BADANIA

Dotyczy: badania przez lekarza orzecznika ZUS w sprawie o [nazwa świadczenia], znak: [znak sprawy].

Wnoszę o umożliwienie udziału w badaniu mojego opiekuna [imię i nazwisko] ([np. córka]), o wysłuchanie go przez lekarza orzecznika i o włączenie do akt jego pisemnej relacji o moim codziennym funkcjonowaniu (załącznik).

Uzasadnienie

Z powodu [np. otępienia w przebiegu choroby Alzheimera / niepełnosprawności intelektualnej / schizofrenii] nie jestem w stanie sam(a) rzetelnie opisać, z czym sobie nie radzę. W rozmowie mogę mówić, że „wszystko robię sam(a)”, choć tak nie jest. Opiekun zna moje funkcjonowanie z codziennej opieki: [w czym pomaga, jak często, od kiedy].

Przy ocenie niezdolności uwzględnia się stopień naruszenia sprawności organizmu (art. 13 ust. 1 ustawy o emeryturach i rentach z FUS), a niezdolność do samodzielnej egzystencji to potrzeba stałej lub długotrwałej opieki i pomocy innej osoby w zaspokajaniu podstawowych potrzeb życiowych (art. 13 ust. 5). Bez relacji osoby, która tę pomoc świadczy, ocena nie będzie pełna. ZUS ma obowiązek dokładnie wyjaśnić stan faktyczny i wyczerpująco zebrać materiał dowodowy (art. 7 i 77 § 1 k.p.a. w zw. z art. 124 ustawy o FUS).

[Jeśli opiekun ma być pełnomocnikiem: Opiekun działa jako mój pełnomocnik – pełnomocnictwo w załączeniu (art. 32 i 33 k.p.a.).]

[Jeśli osoba nie może przyjść: Ze względu na stan zdrowia nie mogę stawić się osobiście. Wnoszę o przeprowadzenie badania w miejscu mojego pobytu – w załączeniu zaświadczenie lekarza prowadzącego.]

…………………………………
(podpis)

Załączniki:

• pisemna relacja opiekuna o codziennym funkcjonowaniu (z datą i podpisem)

• [pełnomocnictwo]

• [zaświadczenie lekarza prowadzącego – przy wniosku o badanie w domu]